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 Le décret n° 2011-246 du 4 mars 2011 relatif à l’hébergement de données de santé à caractère personnel sur support papier et modifiant le code de la santé publique prévoit les modalités de mise en œuvre des modifications de l’article L. 1111-8 du code de la santé publique résultant de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires qui concernent l’hébergement des données de santé à caractère personnel sur support papier. Il définit, notamment, le contenu minimum du contrat de prestation passé par l’établissement de santé avec l’hébergeur, qui doit être agréé.

Le présent décret a pour objet de réserver, à compter du 1er avril 2011, la prise en charge des frais de transport des assurés en ALD aux patients présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 et qui ne leur permet pas de se déplacer par leurs propres moyens. 

Conformément à l’article L6316-1 du code de la santé publique, la télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients. Les actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière ont été fixées par le décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010. 

Constituent ainsi des actes de télémédecine :

* la téléconsultation, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical – un médecin  – de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation

* la téléexpertise, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d’un patient

* la télésurveillance médicale qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient et, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L’enregistrement et la transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé

* la téléassistance médicale, qui a pour objet de permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d’un acte

* la réponse médicale qui est apportée dans le cadre de la régulation médicale mentionnée à l’article L. 6311-2 (aide médicale d’urgence) et au troisième alinéa de l’article L. 6314-1 (permanence des soins).

Conditions de mise en œuvre  

Les actes de télémédecine sont réalisés avec le consentement libre et éclairé de la personne. Les professionnels participant à un acte de télémédecine peuvent, sauf opposition de la personne dûment informée, échanger des informations relatives à cette personne, notamment par le biais des technologies de l’information et de la communication.

Chaque acte de télémédecine est réalisé dans des conditions garantissant :

- l’authentification des professionnels de santé intervenant dans l’acte,

- l’identification du patient,

- l’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte,

- et lorsque la situation l’impose, la formation ou la préparation du patient à l’utilisation du dispositif de télémédecine.

Sont inscrits dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l’acte de télémédecine et dans la fiche d’observation mentionnée à l’article R. 4127-45 (fiche d’observation personnelle du praticien) :

- le compte rendu de la réalisation de l’acte,

- les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués dans le cadre de l’acte de télémédecine,

- l’identité des professionnels de santé participant à l’acte,

- la date et l’heure de l’acte,

- le cas échéant, les incidents techniques survenus au cours de l’acte.

L’organisation de la télémédecine est définie aux articles R. 6316-6 à R. 6316.11 du code de la santé publique. Soulignons qu’elle peut faire l’objet d’un contrat particulier signé entre un professionnel de santé libéral et le directeur de l’ARS, contrat précisant notamment : les conditions dans lesquelles s’exerce l’activité de télémédecine, en tenant compte notamment des spécificités de l’offre de soins dans le territoire considéré et les modalités retenues afin de s’assurer que le professionnel médical participant à un acte de télémédecine respecte les conditions d’exercice de la profession. 

Les organismes et les professionnels de santé qui organisent ou exercent déjà une activité de télémédecine disposent désormais d’un délai de dix-huit mois pour se mettre en conformité avec ces dispositions. 

Le dernier manuel de l’HAS a été élaboré avec une volonté de concentration de la démarche de certification sur les principaux leviers et éléments traceurs de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé.

La certification poursuit deux objectifs complémentaires. Elle évalue à la fois :

- la mise en place d’un système de pilotage de l’établissement incluant l’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;

- l’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels. La HAS s’est attachée pour cette raison à renforcer ses méthodes d’évaluation afin de permettre des mesures reproductibles de la qualité sur des points primordiaux, les « pratiques exigibles prioritaires »

Les développements thématiques

Ils ont notamment concerné les droits des patients

- Nouveau positionnement des exigences relatives aux démarches éthiques

- Sensibilisation à la notion de bientraitance. Dans le prolongement d’un mouvement qui a vu le jour au sein du secteur médicosocial, il a paru nécessaire, dans le cadre des travaux sur la V2010, d’aller au-delà d’exigences en matière de prévention de la maltraitance, limitées aux faits délictuels et individuels, en incitant les établissements à mettre en place des démarches permettant de rendre les organisations plus respectueuses des besoins et des attentes des personnes.

La définition de pratiques exigiblesprioritaires (PEP)

Des pratiques exigibles prioritaires sont introduites dans le manuel de certification. Ces pratiques exigibles prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L’étude par l’équipe d’experts/visiteurs du positionnement de l’établissement au regard de ces exigences sera systématique et bénéficiera d’une approche standardisée. Au titre de ces PEP, citons la gestion du dossier patient et l’accès du patient à son dossier médical

Les indicateurs

L’utilisation des indicateurs nationaux généralisés par le ministère chargé de la Santé et la HAS est prévue dans la V2010. Il s’agit d’utiliser les indicateurs dont le recueil est obligatoire en France pour contribuer à la mesure de la qualité sur les critères de la certification. Le nombre d’indicateurs est à ce stade limité, mais au titre de ces indicateurs nous pouvons citer la gestion du dossier du patient.

Les objectifs de l’introduction d’un recueil généralisé d’indicateurs dans le système de santé et leur introduction dans la certification sont triples :

- développer la culture de la mesure de la qualité des soins ;

- disposer de mesures factuelles de la qualité ;

- renforcer l’effet levier sur l’amélioration.

La visite de certification est ainsi recentrée sur des points essentiels : les PEP, les thèmes de recommandations de la V2, les champs sur lesquels les indicateurs sont disponibles.

Plusieurs thèmes méritent de retenir votre attention

-       La gestion du dossier patient 

-       L’accès du patient à son dossier médical 

-       L’Hospitalisation sous contrainte 

-       Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

-       Respect de la confidentialité des informations relatives au patient

-       Politique des droits des patients  

Un décret en date en date du 23 décembre 2006 a modifié les règles de prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux. Ainsi, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état ou pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants. La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l'assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d'une facture délivrée par le transporteur ou d'un justificatif de transport.

La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge. En cas d'urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori. Un référentiel de prescription précise les situations dans lesquelles l'état du malade justifie respectivement la prescription des modes de transport en fonction de l'importance des déficiences et incapacités et de leurs incidences. 

Pour le rappel de ces règles par les juges, nous vous renvoyons à la lecture de l'article "La Cour de Cassation et les prescriptions médicales de transport".

Soulignons par ailleurs que la loi n°2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale pour 2010, a non seulement renforcé la lutte pour une meilleure maîtrise des dépenses liés aux transports sanitaires mais a également précisé les conditions d'application de la procédure de mise sous accord préalable. 

Cette procédure permettait au directeur de la caisse locale d'assurance maladie de subordonner la couverture des frais de transport à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée maximale de six mois, dès lors que ses services constataient un nombre significativement supérieur à la moyenne prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même union régionale de caisses d'assurance maladie. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 vient de préciser les conditions d'application de la procédure de mise sous accord préalable tout en prévoyant une procédure alternative susceptible de se substituer à la mise sous accord préalable. Toutefois un décret d'application sera nécessaire pour l'entrée en vigueur du dispositif.

Il reste prévu qu’en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport.

En cas de récidive après deux périodes de mise sous accord préalable, les professionnels de santé peuvent faire l'objet de pénalités financières prévues à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale.

1)   La fixation par l’Etat d’un taux annuel d’évolution des dépenses de transport remboursées sur l'enveloppe de soins de ville. Ce dispositif concerne les prescriptions médicales de transport des médecins travaillant dans les établissements de santé.

2)   Des sanctions financières à l’encontre des structures dont les dépenses de transport seraient supérieures au taux fixé, dès lors que ce dépassement résulte de pratiques de prescription non conformes à l'exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire telle qu'elle résulte de l'article L. 321-1.

3)   Le reversement, par l’assurance maladie, d’une partie des économies réalisées par les établissements au regard de leurs objectifs de maîtrise des dépenses de transport

4)   la signature entre les établissements de santé et les transporteurs sanitaires d’une convention créant des centres de régulation chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état de santé. Les entreprises de transports membres du centre de régulation s’engagent à respecter la prescription médicalisée de transports.