Le 12 mars 2011 se déroulait la VIème journée thématique de l'ASMR - Association  des Secrétaires Médicales et des Référentes, à Montpellier, sur le thème "Innovations dans les secrétariats médicaux". Plus de 240 secrétaires participaient à cette journée, pour prendre le pouls d'un métier en pleine (r)évolution. Gestion des pôles, informatisation des soins, télésecrétariat, développement de la reconnaissance vocale, dossier unique informatisé, autant de sujets qui ont retenu toute l'attention des professionnelles présentes. Interrogées, à l'issue de la journée, sur les impératifs juridiques liés à la conservation du dossier médical, Geneviève BELTRAN et Véronique SOKOLOFF ont rappelé que si la loi imposait, dans les établissements hospitaliser publics et privés, la constitution d'un dossier médical, elle laissait à chaque structure le soin de décider des supports les plus adaptés, papier ou informatique. A l'heure de la généralisation prochaine, sur l'ensemble du territoire, du Dossier Médical Personnel (DMP), il semble cependant que le "bon vieux dossier papier" soit appelé à disparaître au profit de son jeune concurrent informatisé ...

La loi du 4 mars 2002 reconnaît aux patients un droit d’accès direct aux informations médicales le concernant. Nous verrons, dans le cadre de cette intervention, quel impact cet accès a eu sur les pratiques professionnelles infirmières.

Définition du dossier de soins infirmiers

Le dossier de soins infirmiers se trouve au cœur de la pratique infirmière : ses fonctions, ses objectifs, son contenu découlent directement durôle infirmier. En effet, l’article R. 4311.3 du code de la santé publique précise (….) que l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Une définition générale du dossier de soins infirmiers est proposée dans le Guide du service infirmier n°1, établi en 1985 par le Ministère de la Santé : « document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière »... « les notes infirmières doivent faire partie du dossier du patient et constituer à ce titre un document légal pouvant servir de preuve devant les tribunaux. Les documents du dossier de soins ont une valeur probante : il s’agit de savoir qui est responsable d’un incident, d’une éventuelle faute et de le prouver ».

Cette définition large situe le dossier de soins infirmiers au cœur de l’exercice. Il concerne de la même manière les dossiers de soins tenus par des infirmiers exerçant à l’hôpital, ceux des infirmiers exerçant dans des structures de soins à domicile rattachées ou non à l’hôpital et ceux des infirmiers libéraux.

Ce dossier de soins infirmiers, dans les établissements hospitaliers, fait partie intégrante du dossier médical, dont le contenu est défini à article R.1112.2 du code de la santé publique, qui comprend, au minimum, les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et les informations formalisées établies à la fin du séjour.

L’accès direct aux informations médicales a répondu à un double désir des patients : celui de ne plus être infantilisés et celui d’obtenir l’intégralité des renseignements concernant leur santé afin de consentir, de façon éclairée et en toute liberté, aux soins qui leur sont proposés. Le partage des informations a permis au patient d’être véritablement acteur de sa santé. Cette obligation pour les établissements comme pour les professionnels de faire suite à la demande de communication des informations a souvent nécessité de revoir tout ce qui pouvait toucher au contenu du dossier du patient. Elle a eu le mérite de responsabiliser l’ensemble des acteurs, en induisant une prise de conscience de l’importance de l’écrit dans toutes les procédures (contentieux, certification, évaluation des pratiques professionnelles).

La législation précise que les informations communicables sont les informations formalisées, à savoir toutes les informations auxquelles il a été donné un support (non seulement écrits – comptes rendus, courriers entre professionnels de santé, examens de laboratoire - mais également les photographies, les enregistrements informatiques et sonores, etc. et le dossier) avec l'intention de les conserver.

Dès lors, sont concernés tous les documents répondant à ces critères, qu’ils prennent le nom de fiches, de feuilles ou de dossier (est donc concerné le dossier de soins infirmier qui fait partie intégrante, dans les établissements, du dossier médical du patient) et ce dans quelque secteur que ce soit (médecine libérale, du travail, de contrôle, ou bien encore du dossier infirmier en secteur libéral). Les informations non communicables sont celles concernant les tiers et les notes personnelles des praticiens si elles ne contribuent pas à la prise en charge médicale du patient (Article L 1111-7 du Code de la Santé Publique - CSP). A ce propos – notes personnelles – la CADA a précisé, dans plusieurs avis, que les notes personnelles ne se caractérisaient pas par leur caractère manuscrit. La CADA fonde la définition de ces documents en fonction d’un critère de détention : si une pièce se trouve matériellement dans le dossier, elle ne peut pas être considérée comme une note personnelle ; à l’inverse, si le professionnel l’a conservée en sa possession, elle peut avoir ce caractère et être non communicable.

Qui peut avoir accès aux informations médicales ?

Tout d’abord, le patient a un accès direct à l’ensemble des informations telles que définies ci-dessus, même s’il conserve la possibilité de désigner un médecin qui pourra les recevoir.

S’agissant du mineur, l’article L 1111-7 du CSP prévoit que « dans le cas d’une personne mineure, le droit d’accès aux informations est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale ». Le mineur peut toutefois limiter cet accès en ne l’autorisant que par l’intermédiaire d’un médecin. De surcroit, il peut souhaiter garder le secret sur les soins qui lui sont prodigués et s’opposer à ce que le praticien communique les informations qui ont été constituées à ce sujet.

Antérieurement à la loi du 5 mars 2007, le régime des incapables majeurs accordait au tuteur le droit d’accès aux informations médicales, tandis que le majeur sous curatelle disposait du droit d’y accéder seul. La réforme, entrée en vigueur le 1^er janvier 2009, laisse penser que si la personne protégée peut prendre des décisions quant à sa santé, elle devrait être seule à pouvoir demander cet accès. En revanche, dans l’hypothèse inverse, ce droit est accordé à la personne chargée de sa protection après y avoir été autorisée par le juge ou le conseil de famille.

Pour les patients hospitalisés en psychiatrie, soit d’office (HO) soit sur demande d’un tiers (HDT), le médecin peut imposer la présence d’un médecin intermédiaire. Si le patient s’y oppose, son seul recours est d’agir devant la Commission Départementale d’Hospitalisation Psychiatrique qui rendra un avis, dans un délai de deux mois suivant sa saisine, s’imposant au patient et au praticien. Un recours devant les tribunaux administratifs demeure cependant toujours possible. 

Quant aux ayant droits, à savoir les héritiers, ils n’ont accès aux informations concernant une personne décédée que dans la mesure où ces informations leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits (article 1110-4 du CSP) et à condition que le patient ne s’y soit pas opposé de son vivant. Un arrêt du conseil d’Etat du 26 septembre 2005 (n°270 234), a encore réduit ce droit d’accès puisque seules les informations permettant la réalisation de l’objectif poursuivi peuvent être transmises. Ainsi, si les héritiers souhaitent connaître les causes de la mort, seuls les renseignements relatifs aux conditions du décès peuvent leur être transmis et non l’intégralité des informations.

D’autres personnes peuvent avoir accès au dossier médical, au premier titre desquels nous devons citer l’équipe de soins qui prend en charge le patient. L’article L.1110-4 du code de la santé publique précise : « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe. »

Cet article sur le secret partagé s’applique aussi bien en milieu hospitalier qu’en secteur ambulatoire. Dès lors, un médecin peut, en toute légalité, transmettre à une infirmière des informations relatives à l’un de ses patients, dès lors que ces renseignements sont indispensables à sa prise en charge et que son malade ne s’y soit pas opposé. Cela ne signifie pas pour autant, bien entendu, que les différents professionnels de santé exerçant dans le même cabinet peuvent avoir librement accès aux dossiers détenus par les uns et les autres.

D’autres professionnels peuvent aussi avoir accès au dossier médical. Citons à titre d’exemples, les médecins conseils de la sécurité sociale, les médecins experts de l’HAS ou encore les médecins de l’IGAS, dans le cadre de leur mission bien évidemment. Citons encore la justice qui peut faire saisir, sur réquisition, le dossier médical.

Les modalités pratiques de la communication des informations

Elles ont été fixées par le décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L 111-7 et L 1112-1 du CSP et un arrêté du 5 mars 2004 - modifié le 3 juillet 2007 - portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l'accès aux informations concernant la santé d'une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès.

Une demande écrite doit être adressée soit au praticien détenteur de l’information soit pour les professionnels du secteur hospitalier, public ou privé, au Directeur de l’établissement. Ils doivent s’assurer, au préalable à la transmission, de l’identité et de la qualité des demandeurs et disposent d’un délai de 8 jours pour communiquer les informations, ce délai étant porté à deux ans si les renseignements demandés datent de plus de 5 ans. La loi ne prévoit pas l’obligation pour le patient de donner les raisons de sa demande de communication. Il doit simplement la formuler en étant le plus précis possible (souhaite-t-il recevoir l’intégralité des informations contenues dans son dossier ? la copie d’un document spécifique ?) Le demandeur peut soit consulter son dossier sur place (on lui explique alors les modalités de cette consultation et on lui précise qu’elle est gratuite) soit demander l’envoi des documents : dans ce cas les frais de copies (limités au coût de reproduction) et d’envoi (en recommandé avec accusé de réception) peuvent être à la charge du demandeur, lequel a tout intérêt à faire établir un devis, au préalable à cet envoi.

Dossier de soins infirmiers : gestion et responsabilité

L’article R. 4311.3 du code de la santé publique précise : (….) L’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

Dans les établissements hospitaliers

L’infirmière, à l’arrivée de la personne soignée ouvre le dossier de soins infirmiers. Dès sa prise de fonction et avant chaque intervention, l’infirmière prend connaissance des éléments contenus dans le dossier du patient.

L’infirmière, après chaque intervention, note, date et signe les résultats des soins infirmiers prodigués à la personne soignée ainsi que ses observations sur l’évolution de l’état de la personne soignée et toutes informations recueillies pouvant être utiles pour sa prise en charge globale. Tout au long du séjour de la personne soignée, elle renseigne le dossier de soins infirmiers, veille à l’exactitude et au respect de la confidentialité des informations notées par elle-même, par les aides-soignants, les auxiliaires de puériculture, les aides médico-psychologiques et les stagiaires du service infirmier. Il relève de sa responsabilité de vérifier que toutes les prescriptions médicales sont notées, datées et signées par les médecins prescripteurs. Elle s’assure également que toutes informations et les observations écrites sont datées et signées.

Lors de la sortie de la personne soignée, elle établit par écrit une synthèse de la prise en charge infirmière du patient et renseigne la fiche de liaison infirmière. Un double de ces documents doit impérativement être inséré dans le dossier de soins qui fait lui même partie du dossier du patient.

En secteur libéral

L’article R. 4312-28 du CSP dispose que l’infirmière « peut» établir pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. Mais, pour des questions de responsabilité – rappelons que « l’action en responsabilité née à raison d’un événement ayant entraîné un dommage corporel, engagée par la victime directe ou indirecte des préjudices qui en résultent, se prescrit par dix ans à compter de la date de la consolidation du dommage initial ou aggravé » (Loi du 17 juin 2008) » -  ou de continuité des soins – l’infirmière doit remettre au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers (situation d’arrêt des soins prévue à l’article R.4312-41 du CSP) – nous ne pouvons que vivement conseiller aux professionnelles de tenir un tel dossier, lequel, comme tous les autres dossiers, est en effet le « manuel de référence » de la qualité de la prise en charge du patient.

L’accès direct  au dossier : difficultés pratiques

Dans un premier temps, l’accès direct au dossier médical a été vécu par tous les professionnels de santé, et pas seulement par les médecins, comme une remise en cause du lien de confiance qui doit s’établir entre le patient et le professionnel. Par ailleurs, les professionnels de santé – pour la plupart d’entre eux - n’avaient pas été systématiquement formés à la tenue rigoureuse du dossier, à la retranscription systématique des informations alors qu’ils doivent pourtant prouver avoir transmis cette information au patient avant le recueil du consentement par exemple.

La reconnaissance d’un droit d’accès direct du patient au dossier médical a fait craindre aux professionnels de santé une hausse des demandes de consultation des dossiers motivées par une volonté de mettre en cause leur savoir faire professionnel et de rassembler les preuves nécessaires à un engagement de leur responsabilité.

L’augmentation des demandes est réelle, les établissements de santé ayant dû faire face à une augmentation régulière et reconnue des demandes de dossiers médicaux depuis 2002, alors que les cabinets libéraux n’ont pas rencontré les mêmes difficultés. A titre d’exemple, citons l’hôpital Georges Pompidou : 100 demandes en 2002, 500 en 2008. Par ailleurs,  les taux de demandes d’accès au dossier médical sont bien plus importants dans les établissements publics que dans les établissements privés ; cette différence peut sans doute s’expliquer par le fait que, dans les établissements privés, la remise des comptes rendus opératoires et des clichés d’imagerie en fin d’hospitalisation est systématique. Les services les plus sollicités sont par ordre décroissant la chirurgie, la réanimation, les urgences et l’ophtalmologie.

En revanche, le risque, tant annoncé, d’une extrême judiciarisation des relations entre les praticiens et leurs patients ne s’est pas réalisé. L’expérience de ces dernières années et les résultats des différentes études menées sur ce sujet démontrent en effet que les mises en cause des praticiens n’ont pas spécialement augmenté et demeurent même assez faibles.  En 2008, sur 14 millions de personnes hospitalisées et sur 400 millions d’actes médicaux prodigués, 20 000 demandes d’explications ont été adressées aux professionnels et établissements de santé, et 5 000 se sont terminées par le dépôt d’une plainte –– soit un peu plus d’un plaignant pour 3000 patients.

Autre difficulté pratique pour les professionnels : l’archivage des dossiers. Les professionnels de santé gèrent différemment les difficultés nées de cette obligation selon qu’ils exercent en cabinet libéral ou dans un établissement de santé.

Pour leur archivage, les libéraux ont une préoccupation essentielle : celle de la surface disponible. Par conséquent, la conservation de leurs dossiers sera plus ou moins aisée, selon qu’ils exercent dans un cabinet de grande ou de petite taille, en milieu urbain –où le prix du mètre carré peut être élevé – ou en milieu rural. Toutefois, les progrès de l’informatisation des cabinet devraient simplifier et unifier les situations des uns et des autres. L’utilisation de plus en plus fréquente de l’informatique par les libéraux pour gérer leurs dossiers devrait progressivement leur permettre d’échapper aux contraintes de la détention de dossiers «papier»; un ordinateur emmagasinant une masse de données considérables, il devrait être d’une grande utilité pour les aider à conserver leurs dossiers par un classement automatique, un repérage aisé des informations accumulées depuis de nombreuses années ou une détermination facile de la dernière visite d’un patient –– une date essentielle à connaître avant de décider de l’élimination d’un dossier.

Dans les structures hospitalières, le dossier médical a souvent cristallisé tous les problèmes de fonctionnement dans un service : la preuve de la qualité de la prise en charge, le respect du secret professionnel, la question sur la propriété du dossier et sa conservation, la présence des consentements écrits, le circuit, la traçabilité, les responsabilités. La formalisation du dossier a du être repensée : dossier unique, dossier informatisé, partage des informations, partage des responsabilités (nécessité de préciser les responsabilités de chacun quant à la tenue du dossier).

Le contenu du dossier de soins reflète l’organisation mise en œuvre par un établissement pour assurer la continuité, la sécurité et la traçabilité des actions de l’ensemble des paramédicaux. Dans certaines structure, comme par exemple à l’APHP, une évaluation annuelle du dossier de soins est réalisée par les professionnels paramédicaux, à partir d’un référentiel de 94 critères portant sur son contenu et sa traçabilité en matière de qualité et de sécurité des soins aux patients. Ce travail d’évaluation permet en particulier de vérifier la traçabilité des soins dispensés par les équipes soignantes et de suivre certains indicateurs de qualité et de sécurité des soins. A titre d’exemple, sont évalués les éléments ou indicateurs suivants : l’exécution de la prescription médicale (prises en charge et traitements), l’information délivrée au patient, à sa personne de confiance et/ou à ses proches concernant les soins, les traitements prescrits et les examens complémentaires. On devra également retrouver la traçabilité de la prise en charge de la douleur et l’ensemble des données qui concourent à évaluer les situations liées notamment à l’état nutritionnel, aux risques infectieux, d’escarres, de chute, aux conduites addictives et au risque suicidaire. Tous ces éléments permettent d’élaborer la politique de l’AP-HP en matière d’amélioration de la qualité des soins et d’information des usagers, et de la décliner par hôpital.

Autre point important, l’HAS a démontré qu’il existe une corrélation entre la bonne tenue du dossier patient (composé du dossier médical et du dossier de soins) et la qualité et la sécurité des soins dispensés. Aussi, depuis 2010, « la gestion du dossier du patient » et « l’accès du patient à son dossier » constituent deux des critères présidant à la certification des établissements de santé par la HAS et qualifiés par ailleurs de « pratiques exigibles prioritaires », l’absence de l’atteinte d’un niveau de conformité important sur ces exigences pouvant conduire à une non certification.

L’importance de la traçabilité

Des accidents dramatiques ont montré l’utilité de ces transmissions, comme des baisses de poids chez des jeunes enfants atteints de gastroentérite pour lesquels aucun poids de référence n’avait été noté et dont la déshydratation n’a pas pu être découverte à temps (entrainant le décès du bébé), ou des baisses progressives de tension chez des opérés dont l’hémorragie interne a été fatale. Outre le détail de la donnée notée, son auteur et son heure doivent être retrouvés car ils permettront de répondre aux questions ultérieures et serviront de preuve en cas de contestation. Les magistrats et les experts ont tendance à considérer que « pas noté = pas fait », d’où la nécessité de retrouver dans le dossier du malade l’ensemble de l’activité de l’infirmière.

Le support de l’information est indifférent, tout moyen de preuve étant admis depuis la réforme issue de la loi du 13 mars 2000. L’article 1316-1 CCiv. dispose que « l’écrit sous forme électronique est admis en preuve au même titre que l’écrit sur support papier, sous réserve que puisse être dûment identifiée la personne dont il émane et qu’il soit établi et conservé dans des conditions de nature à en garantir l’intégrité ». Il s’agit d’une preuve ayant la même force qu’un écrit, comme le prévoit l’article 1316-3 selon lequel « l’écrit sur support électronique a la même force probante que l’écrit sur support papier ».

Les informations saisies peuvent contenir des abréviations, à condition qu’elles soient communément admises dans le service, et doivent toujours être respectueuses de la personne ou de ses proches. Il a ainsi été trouvé dans des dossiers de malade des mentions inacceptables sur l’hygiène du patient, ses visiteurs…Tout peut être écrit, mais de façon technique et sans commentaire personnel.

Des innovations intéressantes

Enfin, pour démontrer qu’en matière de prise en charge du patient, il n’y pas de limite à l’innovation, la démarche du CH de VALENCE qui va équiper – il a déjà commencé en juin - chacun de ses lits d’un terminal multimédia à écran tactile, mérite d’être rapportée. Chaque appareil est associé de manière permanente à un lit. L’accès au dossier médical informatisé s’effectue par simple insertion de la carte de professionnel de santé (CPS) dans le lecteur intégré du terminal multimédia. L’authentification est sécurisée et le retrait de la CPS ferme automatiquement la session. Plusieurs applications de la suite logicielle Cristal-Net (que certaines d’entre vous connaissent très certainement) ont été adaptées aux propriétés de l’écran tactile, en particulier celles dévolues aux prescriptions et au plan de soins infirmiers. Au total le CH a déjà fait l’acquisition de 517 terminaux et d’autres appareils seront sans doute acquis d’ici fin 2012 (achèvement des travaux de rénovation du bâtiment central du CH). Au-delà de l’aspect médical (accès au dossier), la rentabilité du système tient à ce que le patient qui occupe un tel lit a accès à des services, payants, comme la télévision, internet, la téléphonie. Ces terminaux pourraient également servir de support d’éducation thérapeutique, pour délivrer des messages aux patients, en fonction de leurs pathologies, ou de console pour les infirmières pour visualiser d’autres chambres sur le même écran.

Pour conclure

La création d'un dossier de soins infirmiers, que ce soit en secteur hospitalier ou libéral, répond au souci de disposer d’un outil de travail unique permettant de donner des soins adaptés aux besoins du patient et d’assurer la continuité des soins, de répondre aux questions des médecins, de disposer, pour tous les acteurs de soins, d’informations écrites, complètes, fiables.

Sur le plan juridique, il constitue une preuve des soins apportés. C’est la raison pour laquelle, toute personne intervenant auprès du malade doit faire figurer ses observations, les gestes pratiqués et s’identifier clairement.

Mais, au delà de ces considérations médicales et juridiques, n’oubliez pas que l’un de vos lecteurs peut désormais être le patient ou sa famille. Il convient donc d’apporter un soin tout particulier à l’ensemble de ce que vous écrivez. Il n’est toujours pas rare, encore aujourd’hui, de voir figurer dans les dossiers de soins des appréciations strictement personnelles sur le comportement de tel ou tel patient ou de sa famille, avec des annotations parfois désobligeantes. De telles informations, si elles peuvent éventuellement être transmises par oral aux consœurs, n’ont pas à figurer dans le dossier de soins. Si les paroles s’envolent, les écrits restent.

"Les modalités d'exercice professionnel
des infirmières libérales"

Animée par Me Geneviève BELTRAN

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