Cass. 1re civ., 16 sept. 2010, n° 09-67.456

Avis CCNE n° 111, 7 janv. 2010, rendu public le 16 sept.

Aux termes de l'article L. 3213-1 du code de la santé publique, « les représentants de l'Etat prononcent par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, l'hospitalisation d'office des personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. Le certificat médical circonstancié ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement accueillant le malade ».

Dans un arrêt très récent (CE 09/06/2010 N°321506), le Conseil d’Etat a considéré que si, en effet, au regard de la loi, le certificat médical circonstancié ne pouvait émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil, il pouvait en revanche parfaitement être établi par un médecin non psychiatre de cet établissement ou par un médecin extérieur à l’établissement, qu’il soit ou non psychiatre.

BREFS RAPPELS DES DIFFERENTS MODES D’HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE

Hospitalisation libre

C'est la situation de tout patient, hospitalisé avec son consentement, son accord. Dans ce cas, la personne dispose des mêmes droits en matière de liberté individuelle que ceux reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Cette personne peut, à tout moment, décider de sa sortie contre l'avis du médecin. Elle devra, dans ce cas, signer une décharge de responsabilité auprès du bureau des admissions. Si elle refuse d'accomplir cette formalité, il en sera pris acte par écrit par deux agents hospitaliers soignants ou administratifs.

Hospitalisation sur demande d'un tiers

Elle constitue un des deux modes d'hospitalisation sans consentement. On parle aussi, dans ce cas, d'hospitalisation sous contrainte. Il s'agit d'une hospitalisation par la volonté de la famille ou de l'entourage d'une personne. Les troubles mentaux constatés médicalement doivent rendre impossible le consentement de la personne à être hospitalisée et son état de santé impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. La loi exige la production de trois documents : une demande manuscrite par le tiers qui sollicite l'hospitalisation, et deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours concordants et circonstanciés dont un au moins doit émaner d'un médecin extérieur à l'établissement. En cas d'urgence, un seul certificat suffit. La décision d'admettre une personne en hospitalisation sur la demande d'un tiers incombe au Directeur de l'établissement qui veille au bon accomplissement des formalités légales en examinant notamment les trois documents précités. La décision prononçant l'hospitalisation sur la demande d'un tiers empêche cette personne de pouvoir quitter, de sa propre volonté, l'établissement. Pour autant, le patient continue de disposer de droits fondamentaux. Les restrictions à l'exercice des libertés individuelles sont limitées à celles nécessitées par son état de santé.

Hospitalisation d'office

L'hospitalisation d'office s'applique aux personnes dont les troubles mentaux compromettent gravement l'ordre public ou la sûreté des personnes. Elle appartient au Préfet ou en cas de péril imminent au Maire de la Commune concernée. Le maire prend un arrêté motivé au vu d'un avis médical circonstancié qui a pour effet de prononcer pour une durée limitée à 48 heures une hospitalisation d'office. Au cours des 24 premières heures, le Directeur de l'établissement doit transmettre au Préfet le certificat médical initial, l'arrêté du maire, le certificat médical établi lors de l'admission. Le Préfet décide ou non de la poursuite de l'hospitalisation d'office en prenant un arrêté de confirmation ou de fin d'hospitalisation d'office. Les conséquences sont identiques à celles résultant d'une hospitalisation sur demande d'un tiers. Tous les arrêtés préfectoraux doivent être notifiés à la personne hospitalisée.

Une CPAM refuse la prise en charge des frais de transport de Mr X, exposés pour se rendre de son domicile chez un orthoprothésiste, à une distance de plus de 150 kms, à six reprises, pendant deux ans. Mr X fait appel de la décision. La CPAM est condamnée par le TASS à rembourser les frais de transport. Elle se pourvoit en cassation. La Cour rappelle alors que le fait pour un patient d’être en ALD ne le dispense pas de formuler une demande d’entente préalable dès lors que le trajet est supérieur à 150 kms, et dès lors que le médecin prescripteur n’a pas apposé la mention d’urgence. Qu’à défaut de cette mention et de l’accord de la caisse, les frais de transport n’ont pas à être pris en charge par la CPAM. Dans cette affaire, les juges de premières instances avait condamné la caisse au motif que la notice envoyée à l’assuré n’était pas suffisamment renseignée si bien que l’assuré pouvait légitimement penser qu’aucune demande d’entente préalable n’était à formuler. Or, la Cour de Cassation casse cet arrêt pour défaut de base légale. Elle estime que la CPAM pouvait éventuellement être poursuivie pour manquement à son obligation de conseil, pouvant donner lieu à une action en responsabilité, mais non suppléer l’absence de conditions d’ouverture de droit (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 19 novembre 2009).

Cette même Cour a considéré que n’était pas recevable, pour justifier de l’urgence du transport, la production d’un certificat médical, pourtant rédigé par le médecin prescripteur le jour même de la prescription médicale de transport, dès lors que cette attestation d’urgence était extérieure à la prescription (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 14 janvier 2010). Une position que la Cour avait déjà adoptée (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 25 juin 2009), alors qu’en pleine canicule de 2003, une patiente âgée avait du être rapidement transférée d’un centre hospitalier à un centre de gériatrie distant de plus de 150 km.

Elle a également précisé que chaque prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres était subordonnée à l'accord préalable de l'organisme et que la prise en charge des frais de transport dans le cadre d'une intervention chirurgicale ne pouvait créer un précédent impliquant une prise en charge automatique des frais de transport dans le cadre du suivi postopératoire. La Cour d’appel a donc violé les articles du code de la santé publique réglementant la prise en charge des frais de transport en considérant que les transports nécessités par le suivi après l'opération à Nancy de Monsieur X... devraient être automatiquement pris en charge sans faire l'objet de demandes d'entente préalable (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 14 janvier 2010).

Dans un arrêt du 8 janvier 2009 (Cour de Cass. Ch. civ. 2), la Cour casse un jugement du TASS qui avait condamné une caisse d’assurance maladie à prendre en charge des frais de transport en ambulance. En l’espèce, une patiente, atteinte d’une ALD, vivant seule, est transportée en ambulance du centre hospitalier où elle était hospitalisée au domicile de l’un de ses enfants. La prescription médicale justifiait le déplacement de l’assurée par la nécessité d’un rapprochement familial souhaitable pour le confort de la patiente et de sa famille, compte tenu de l’état de santé de la patiente, laquelle devait d’ailleurs décéder deux mois plus tard. Or, la Cour relève que la justification de ce transport n’entrait pas dans les cas limitativement énumérés par le code de la santé publique.

Elle réaffirme également la nécessité de la demande d’entente préalable pour tout transport de plus de 150 km sans prendre en considération la situation spécifique des patients. Tel a été le cas dans un arrêt en date du 23 octobre 2008 (Cour de Cass. Ch. civ. 2). La Cour casse en effet le jugement du TASS qui avait considéré que les frais de transport d’un patient grabataire devaient être pris en charge, dans la mesure où d’une part le centre de soins aurait du faire le nécessaire quant à la demande d’entente préalable, ou tout au moins attirer l’attention du patient sur la procédure, et d’autre part que le transport litigieux avait été pratiqué sans volonté de fraude et par nécessité.

Ce qu’il faut donc retenir :

1) Tout transport de plus de 150 kms doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable
2) Une dispense ne peut se concevoir que si le médecin prescripteur atteste de la situation d’urgence sur la prescription médicale
3) Le transport doit être médicalement justifié et ne peut être pris en charge que dans les cas limitativement énumérés par la loi
 

Mr X., aide-soignant, a été suspendu de ses fonctions par le Directeur du CHU de Bordeaux en raison, notamment, de son refus de participer à l’aide aux patients pour la prise de médicaments.

Mr X. demande l’annulation de cette décision devant le Tribunal Administratif, lequel rejette sa demande. Mr X. fait alors appel de ce jugement. Dans un arrêt du 3 avril 2008, la Cour Administrative d’Appel de Bordeaux confirme la décision de première instance. Sur quelles bases légales ?

* au regard de l’article 28 de la loi n° 83-643 du 13 juillet 1983 : « Tout fonctionnaire (…) est responsable de l'exécution des tâches qui lui sont confiées. Il doit se conformer aux instructions de son supérieur hiérarchique, sauf dans le cas où l'ordre donné est manifestement illégal et de nature à compromettre gravement un intérêt public (…) » ;

* aux termes de l'article R. 4311-3 du code de la santé publique : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. » ;

* aux termes de l'article R. 4311-4 du même code : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement (…) à caractère sanitaire, social ou médicosocial, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants (…) qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3. » ;

* aux termes de l'article R. 4311-5 du même code : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : (…) 4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ; (…) » ;

Selon la Cour d’Appel de Bordeaux, l'ordre donné aux aides-soignants du centre hospitalier de procéder à la distribution des médicaments n'était pas manifestement illégal dès lors que l'aide apportée aux patients empêchés temporairement ou durablement d'accomplir les gestes nécessaires pour prendre les médicaments qui leur ont été prescrits constitue l'une des modalités de soutien qu'appellent, en raison de leur état, certains malades pour les actes de la vie courante et relève donc en application des dispositions précitées du rôle de l'aide soignant. La Cour souligne que la circonstance que M. X n'ait pas reçu de formation sur la pharmacologie est, à la supposée établie, sans influence sur la légalité de la décision de suspension dès lors qu'il ressort des pièces du dossier que celui-ci a refusé toute forme de participation à la simple distribution de médicaments. Dernière précision des juges : « Ce refus, qui est à l'origine de dysfonctionnements du service et qui met en jeu la sécurité des patients, constitue un manquement grave à ses obligations professionnelles ».

COMMENTAIRES

La circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments, prise en application d’un avis du Conseil d’Etat du 9 mars 1999, a conclu que «la distribution de médicaments dûment prescrits à des personnes empêchées temporairement ou durablement d’accomplir ce geste peut être assurée non seulement par l’infirmier, mais par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés et du moment de leur prise ».

L'article R 4311-4 du Code de la Santé Publique (issu du décret infirmier du 11 février 2002) dispose que : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier (…) peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation.»

Il ressort de ces textes que l’aide soignant peut assurer la distribution de médicaments lorsque celle-ci peut s’analyser en une aide dans les actes de la vie courante. Dans une même structure hospitalière, la distinction devra être opérée entre les malades qui peuvent prendre eux-mêmes leurs médicaments – dans ce cas, l’aide soignant n’a pas à assurer la distribution des médicaments et la responsabilité de la surveillance tant de la prise que des éventuels effets secondaires relève du rôle exclusif de l’infirmière – et les malades qui ne peuvent accomplir ce geste, l’aide soignant pouvant aider à la prise du médicament, la surveillance des effets secondaires demeurant cependant sous la seule responsabilité de l’infirmière.

Arrêt rendu par la Cour administrative d'appel de Bordeaux le 14 novembre 2008.

Dans un arrêt en date du 31 décembre 2008, la Cour Administrative d’Appel de Paris précise que le défaut d’information du patient sur sa situation juridique et ses droits ne saurait remettre en cause la légalité d’une décision d’hospitalisation sur demande d’un tiers.

Mme X est admise en pré-hospitalisation au centre au centre psychiatrique d'orientation et d'accueil de l'hôpital de S., après avoir été vue par un médecin qui avait préconisé une hospitalisation sur demande d'un tiers. Elle y a été reçue par un médecin psychiatre qui, après un entretien, l'a orientée vers le centre hospitalier d’E., où elle a été admise le 11 juillet 2005, sous le régime de l’hospitalisation sur demande d’un tiers. Mme X demande l’annulation de cette décision. Elle souligne d’une part que la décision n’a pas été motivée et d’autre part qu’elle n’a pas été informée, ni lors de son admission, ni pendant son hospitalisation, de sa situation juridique et de ses droits.

Mme X s’appuie sur les dispositions de l’article L. 3211.3 du code de la santé publique, l’article 5 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales et l’article 9 du pacte international relatifs aux droits civils et politiques.

Examens des moyens mis en avant par Mme X. pour contester la décision d’hospitalisation

- L’article L. 3211.3 du code de la santé publique

Cet article précise que lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans son consentement (…) les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en oeuvre de son traitement. En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée. Elle doit être informée dès l'admission et par la suite, à sa demande, de sa situation juridique et de ses droits. Elle dispose ainsi notamment du droit de :

* communiquer avec les autorités mentionnées à l'article L. 3222-4, à savoir le haut commissaire de la république ou son représentant, le président du tribunal de première instance ou son délégué, le maire de commune ou son représentant, le procureur de la république dans le ressort duquel est situé l’établissement ;
* saisir la commission prévue à l'article L. 3222-5. Il s’agit de la commission des hospitalisations psychiatriques, chargée d'examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes.
* prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ;

Ces droits peuvent être exercés à leur demande par les personnes susceptibles d'agir dans l'intérêt du malade.

- L’article 5 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales et l’article 9 du pacte international relatif aux droits civiques et politiques.

Cet article 5 pose le principe pour tous du droit à la liberté, sauf dans certaines situations, au titre desquelles figure notamment la « détention régulière d’un aliéné». L’alinéa 4 précise que « Toute personne privée de sa liberté par détention a le droit d’introduire un recours devant un tribunal, afin qu’il statue à bref délai sur la légalité de sa détention et ordonne sa libération si la détention est illégale». Cette même formulation est reprise par l’article 9 du pacte international relatif aux droits civiques et politiques.

 
A PARTE

Soulignons que cet article 5 fait principalement référence aux personnes faisant l’objet de procédures judiciaires. Mais y sont également visées les personnes susceptibles de propager une maladie contagieuse, les aliénés, les alcooliques, les toxicomanes, les vagabonds. L’amalgame entre des personnes relevant d’une prise en charge médicale, des personnes sans domicile fixe, des détenus condamnés, des personnes en garde à vue ou en détention provisoire, est, à mon sens, absolument inacceptable, tout comme l’utilisation du terme « d’aliéné » qui renvoie à une image dépassée et dévalorisante de la maladie mentale et de la psychiatrie.

Les conditions d’hospitalisation sur demande d’un tiers

Conformément aux dispositions de l’article L. 3212.1 du code de la santé publique, une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être hospitalisée sans son consentement sur demande d’un tiers que si :

- Ses troubles rendent impossible son consentement,
- Son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier,
- La demande d’hospitalisation est accompagnée :
* D’une demande écrite, manuscrite, d’un tiers, à savoir un membre de la famille du patient ou toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt de celui-ci
* De deux certificats médicaux circonstanciés, datant de moins de 15 jours, établis par des praticiens qui ne peuvent en aucun cas être parents ou alliés de la personne hospitalisée, du tiers demandant l’hospitalisation ou des directeurs d’établissements habilités à soigner les personnes atteintes de troubles mentaux
              - Le premier certificat doit être rédigé par un praticien n’exerçant pas dans les établissements accueillant le patient : ce certificat constate l’état mental de la personne à soigner, indique les particularités de sa maladie et la nécessité de la faire hospitalisé sans son consentement
              - Le second certificat doit confirmer le premier et peut être établi par un médecin exerçant dans l’établissement accueillant le malade. Soulignons ici l’utilisation du mot « peut », qui induit que ce second certificat peut parfaitement être rédigé par n’importe quel praticien.

La décision de la Cour D’Appel Administrative de Paris

La CAA précise que les obligations du directeur de l’établissement accueillant une personne hospitalisée à la demande d’un tiers se limite à vérifier la présence au dossier des documents énumérés ci-dessus. Il n’a, en aucun cas, à motiver  l’hospitalisation. La plaignante ne peut donc, sur la seule base d’un défaut d’information sur sa situation juridique et ses droits, demander au juge administratif d’annuler une décision prise en toute régularité. Sa requête est donc rejetée.

Pour conclure

Relevons que la CAA, dans ses attendus, souligne que « le défaut d'accomplissement de l'obligation d'information (…) est susceptible d'ouvrir droit, le cas échéant, à indemnisation devant le juge judiciaire ». Dès lors, si la requérante peut prouver l’existence d’une faute (le défaut d’information), démontrer la réalité du préjudice subi (préjudice moral par exemple) et établir le lien de causalité entre la faute et le préjudice, elle pourrait obtenir réparation (dommages et intérêts) devant les tribunaux civils. L’obligation d’information incombe à la structure hospitalière. Il lui appartiendrait donc de prouver que l’information a bien été délivrée, soit au moment de l’admission, soit en cours d’hospitalisation, à la personne elle-même si elle était en état de recevoir l’information ou à ses proches si tel n’était pas le cas. Si, en droit français, la preuve peut être rapportée par tous moyens (témoignages) l’écrit aura valeur de preuve parfaite (même si une telle mention peut être contestée par une action pour inscription de faux), dès lors qu’elle obéira aux règles de rédaction suivantes : date, signature, identification et qualification de la personne ayant délivré l’information, description du contenu de l’information transmise.

Nous rappellerons donc l’indispensable nécessité de tracer dans le dossier du patient toute information qui doit lui être délivrée conformément à la législation en vigueur.

Commentaire de l'arrêt de la Cour d'Appel Administrative de Versailles du 3 décembre 2007

Les faits

Le Directeur d’une maison de retraite licencie le Dr Y lui reprochant de faire rédiger, depuis plusieurs années, les renouvellements de prescriptions médicales à l'attention des résidents de l'établissement par le personnel infirmier, en violation notamment de l'article 76 du code de déontologie médicale, même s'il signait ensuite ces prescriptions, et d'avoir persisté dans ce comportement malgré les avertissements qui lui ont été adressés.

Le Dr Y demande l’annulation de la décision de licenciement, sa réintégration ou a défaut la condamnation de la Maison de Retraite à lui verser des dommages et intérêts en réparation du préjudice subi de cette décision. Le Tribunal Administratif le déboute de sa requête en première instance. Le Dr Y. fait appel.

Les arguments du Dr Y.

Le Dr Y soutient que l’employeur a fait une lecture erronée de l’article 76 du code de déontologie, en confondant la prescription et l’acte matériel d’écriture de l’ordonnance. Il soutient que cette opération aurait pu être déléguée par une secrétaire médicale. Il avance par ailleurs que l’article 76 du code de déontologie médicale n’impose pas au médecin de rédiger, de manière manuscrite, le corps du document médical, que seule la signature du médecin doit être manuscrite et qu’en l’espèce il signait bien toutes les ordonnances.  Il met en avant, par ailleurs, que cette pratique était connue depuis des années, qu’il n’y a jamais eu un seul incident consécutif à cette pratique. Il considère donc le licenciement comme abusif.

La décision de la CAA

La Cour rappelle :

- aux termes de l’article 76 du code de déontologie médicale en vigueur à la date de la décision attaquée : « l'exercice de la médecine comporte normalement l'établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu'il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l'identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci »

- aux termes de l'article 6 du décret n°2002-194 du 11 février 2002 applicable au moment des faits : «Outre les actes et activités visés aux articles 11 et 12, l'infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : (…) Administration des médicaments (…) »

- aux termes de l'article 29 du décret n° 93-221 du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles des infirmiers et infirmières « déontologie » également applicable à la date de la décision attaquée : « L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur (…).

Il ressort que :

- le Dr Y. a enjoint au personnel infirmier de rédiger des projets de renouvellement de prescriptions médicales destinées aux résidents de la maison de retraite avant de les signer après les avoir éventuellement corrigés; qu'il a ainsi méconnu les dispositions précitées du décret n° 2002-194 du 11 février 2002 et n° 93-221 du 16 février 1993 dont il résulte qu'il n'entre pas dans les compétences des infirmiers et infirmières de rédiger des projets d'ordonnances portant renouvellement de prescriptions, quand bien même seraient-elles ultérieurement signées par un médecin;

- qu'en dépit de multiples rappels à l'ordre sur ce point, émanant tant de la direction de l'établissement que du médecin inspecteur de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, le Dr Y. a refusé de modifier son comportement,

- qu’il s’agissait d’une faute grave justifiant un licenciement.

Dès lors, la décision attaquée n'est pas entachée d'erreur manifeste d'appréciation. La CAA rejette les conclusions du Dr Y. et confirme la décision du TA qui a rejeté ses conclusions tendant à l’annulation de la décision de licenciement.

COMMENTAIRES

Si la Cour d’Appel Administrative rappelle expressément que tout document délivré par un médecin doit permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui, elle n’indique nullement que cette signature doit être manuscrite. Un positionnement qui se comprend à l’heure de l’informatisation du dossier médical et de la validation de la signature électronique comme preuve écrite (sur ce sujet nous vous renvoyons à la lecture de notre article « Documents médicaux : signature manuscrite ou signature électronique »).

Ce que la Cour d'Appel Administrative condamne ici c’est le fait pour le praticien d’avoir fait rédiger par des infirmières des projets de prescriptions médicales, alors que de tels actes n’entrent manifestement pas dans leurs compétences … pas plus d’ailleurs que dans celles d’une secrétaire médicale, comme le soutenait le Dr Y. Cette dernière ne peut en effet élaborer, sur sa seule initiative, un projet de documents médicaux. Sa fonction, en la matière, se résume à reproduire, à partir d’éléments écrits (notes) ou sonores (cassettes), les informations transmises par le praticien.

Accident résultant de la transfusion de produits sanguins incompatibles avec le sang du malade : responsabilités des acteurs du sysème de santé. Analyse d'une décision du Tribunal des Conflits du 14 février 2000

Chronologie des faits

• Le 2 janvier 1984,  M. R est admis dans une clinique de traumatologie et d'orthopédie en vue de la pose d'une prothèse totale de la hanche droite.
• Le 3 janvier 1984 au matin il fait l’objet d'un prélèvement sanguin effectué par une infirmière de cet établissement privé qui est transmis sans délai au Centre régional de transfusion sanguine et d'hématologie dépendant du Centre hospitalier régional de N., à charge pour le Centre de transfusion de procéder au groupage du sang du patient.
• Cette opération effectuée le jour même dans l'après-midi fait apparaître que M. R appartient au groupe 0 rhésus positif.

• Le résultat du groupage n'est pas dactylographié au moment où il est connu, vers 17 heures. 

• Lorsque le préposé de la clinique se présente le 4 janvier 1984 peu après 6 heures au Centre de transfusion sanguine pour réclamer du sang correspondant au groupe sanguin de M. R, l'interne de garde au Centre  intervertit les résultats de groupages concernant ce dernier et un autre patient qui doit être opéré le même jour à la clinique traumatologique, de sorte qu'est établie par erreur une fiche de liaison de couleur verte correspondant au groupe A rhésus positif pour le sang destiné à M. R au lieu dune fiche de liaison de couleur rouge correspondant au groupe 0 rhésus positif.
• Le  Docteur G., anesthésiste à la clinique traumatologique procède, vers 7 heures et quart et alors que l'opération doit débuter à 8 heures, à un unique test de compatibilité d'une des quatre poches de sang livrées, avec le sang de l'opéré sans que soit décelée l'erreur qui a été commise par le Centre de transfusion sanguine.
• L'injection au cours de l'opération de produits sanguins incompatibles est à l'origine pour M. R. de graves complications dont il demande réparation.

Procédure

Mr R. engage une action devant le Tribunal de Grande Instance pour faire condamner la Caisse Régionale d’Assurance Maladie dont dépend la clinique et le Dr G. Le tribunal déboute Mr R. au motif qu'aucun manquement aux règles de l'art médical ne peut être reproché à l'anesthésiste de la clinique et que « la cause directe et exclusive de l'accident doit être recherchée dans la faute de l'interne du Centre de transfusion sanguine ». Ce jugement est confirmé par la Cour d’appel qui estime, en outre, qu'aucun manquement ne peut non plus être relevé à l'encontre de la clinique au titre du contrat d'hospitalisation, la liant à M. R. Le pourvoi formé contre cet arrêt est rejeté par la Cour de cassation.

En parallèle à l’action devant les tribunaux civils, M. R a saisi le Tribunal Administratif. Ce dernier, tout en estimant que le Centre hospitalier régional dont relève le Centre de transfusion sanguine a commis une faute dans l'exécution de sa mission de service public en intervertissant les résultats de groupages en instance de dactylographie concernant M. R, a néanmoins limité la part de la responsabilité de l'établissement public au tiers du préjudice subi par la victime au motif que ce préjudice était, pour le surplus, imputable au fait que l'anesthésiste de la clinique traumatologique ne s'était pas pleinement assurée de la compatibilité du sang transfusé et de celui du patient alors qu'elle disposait du temps nécessaire pour procéder à un tel examen.

La cour administrative d'appel confirme la décision des premiers juges limitant à un tiers la responsabilité du Centre hospitalier régional. Cet arrêt n'a pas fait l'objet d'un pourvoi en cassation devant le Conseil d'Etat.

Considérant que les demandes formées par M. R. devant la juridiction de l'ordre judiciaire et devant la juridiction de l'ordre administratif avaient le même objet et que les décisions définitives rendues par les deux ordres de juridiction sont fondées sur une appréciation divergente des circonstances de fait qui sont à l'origine du dommage dont l'intéressé est fondé à obtenir réparation.

Les décisions présentent une contrariété conduisant à un déni de justice. Dès lors, la requête de M. R. est recevable devant le Tribunal des conflits.

Décision du Tribunal des Conflits

Les Centres de transfusion sanguine - aujourd'hui Etablissements Français du Sang - ont le monopole des opérations de collecte du sang et ont pour mission d'assurer le contrôle médical des prélèvements, le traitement, le conditionnement et la fourniture aux utilisateurs des produits sanguins. Dès lors,  ces centres sont responsables, même en l'absence de faute, des conséquences dommageables de la mauvaise qualité de produits fournis.  Cette responsabilité est de plus fort encourue lorsqu'une faute peut être relevée dans l'organisation ou le fonctionnement d'un Centre de transfusion sanguine dépendant d'un établissement public d'hospitalisation.

Il résulte de l'instruction et notamment du rapport de l'expert que le défaut de transcription dactylographique des résultats du groupage du sang de M. R. et plus encore l'interversion des résultats des groupages concernant respectivement l'intéressé et un autre patient révèlent un défaut d'organisation et de fonctionnement qui est de nature à engager la responsabilité à l'égard de Mr R. du Centre hospitalier régional dont dépend Centre de transfusion sanguine.

Toutefois, il résulte également du même rapport d'expertise que le médecin anesthésiste qui avait reçu du Centre de transfusion sanguine quatre unités adultes de concentré globulaire, deux unités de plasma frais congelé, cinq filtres chauffants et quatre dispositifs destinés à vérifier la compatibilité des flacons transfusés, chaque flacon étant accompagné d'un carton « carte pour épreuve prétransfusionnelle » a procédé à un seul test de compatibilité à l'aide d'un des cartons tests, en dépit des mesures de précaution qui lui incombaient.  Une circulaire ministérielle met l'accent sur la nécessité de la vérification prétransfusionnelle du groupe sanguin qui doit constituer « la phase ultime et indispensable du contrôle ». L'anesthésiste disposait du temps nécessaire pour pratiquer un tel contrôle avant l'heure prévue pour l'opération. Dès lors, l'anesthésiste de la clinique a commis une faute qui est l'une des causes du préjudice dont Mr R. demande réparation.

Le Tribunal des Conflits déclare le Centre hospitalier régional responsable des trois-quarts du dommage consécutif à l'accident survenu à M. R et le Docteur G. responsable de ce dommage à hauteur du quart.

Montant du préjudice

Pour évaluer le montant du préjudice subi par Mr R. le Tribunal des Conflits tient compte :

• des pertes de revenus pendant la période de trois ans au cours de laquelle il a été victime d'une incapacité temporaire faisant obstacle à l'exercice de sa profession de pharmacien
• de la perte de revenus consécutive à l'incapacité permanente partielle
• du préjudice esthétique résultant plus particulièrement d'une claudication
• des douleurs physiques très importantes occasionnées par les interventions rendues nécessaires à la suite de l'accident thérapeutique
• des troubles dans les conditions d’existence subis par l'intéressé
• du préjudice matériel en rapport direct avec l'accident

Après déduction de la créance de 475.642,32 F de la caisse primaire d'assurance-maladie (frais médicaux et pharmaceutiques consécutifs à l'accident thérapeutique et indemnités journalières versées à Mr R.), les droits de M. R. ont été fixés à 848.193F.

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COMMENTAIRES

Quant à la mise en cause de la responsabilité du Dr G., salarié d’un établissement privé

Au cours de la procédure devant le Tribunal des Conflits, le Dr G. a souligné que seule la responsabilité de l'établissement dont elle était la préposée pouvait être recherchée, et non la sienne propre.

Il est exact qu’en vertu du contrat d'hospitalisation et de soins le liant au patient, un établissement de santé privé est responsable des fautes commises tant par lui-même que par ses substitués ou ses préposés qui ont causé un préjudice à ce patient.
Mais eu égard à l'indépendance professionnelle dont bénéfice le médecin dans l'exercice de son art qui est au nombre des principes généraux du droit, il est loisible au patient, indépendamment de l'action qu'il est en droit d'exercer sur un fondement contractuel à l'encontre de l'établissement privé de santé, de rechercher, sur le terrain délictuel, la responsabilité du praticien lorsque, dans la réalisation des actes médicaux, celui-ci a commis une faute. La faute étant caractérisée, l’argumentation du Dr G., fondée sur les principes régissant la responsabilité des commettants du fait de leurs préposés, ne peut être retenue.

Et la responsabilité de l’interne ?

Du  paiement des dommages et intérêt

Il peut sembler étonnant que la responsabilité de l’interne n’ait pas été évoquée dans cet arrêt. Tout à la fois étudiant et praticien en exercice, l’interne a qualité d’agent public. Or, l'établissement public hospitalier assume la responsabilité des fautes commises par tous ses agents, et donc, par conséquent des internes, dans l'exercice de leurs fonctions. En l’espèce, le Tribunal des Conflits a relevé que le Centre hospitalier régional dont relève le Centre de transfusion sanguine a commis une faute dans l'exécution de sa mission de service public  en intervertissant les résultats de groupage (faute de l’interne) en attente d’être dactylographié (faute dans le fonctionnement du service). Dès lors, le paiement des dommages et intérêts pour le préjudice subit par Mr R. incombe bien en partie au Centre Hospitalier Régional.

De la responsabilité disciplinaire

Les internes encourent, pour les fautes commises dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs activités au titre des stages pratiques, des sanctions disciplinaires.

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Quid de la responsabilité pénale de l’interne et du médecin ?

L’affaire en question ne dit pas si le patient a, ou non, poursuivi le médecin de la clinique ou l’interne, devant les juridictions pénales.

Pouvait-il le faire ?

Le droit pénal est dominé par le principe de légalité : il ne peut y avoir de poursuites dans ce domaine que sur le fondement d’un texte précis et non d’un principe général, comme cela est possible en matière civile ou disciplinaire.
La responsabilité pénale, en matière médicale, est le plus souvent fondée soit sur un texte général incriminant l’homicide ou les blessures involontaires, soit sur un texte particulier (violation du secret professionnel, non assistance à personne en danger...).
Le médecin, comme l’interne, peut être poursuivi si par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité imposée par la loi ou les règlements, il cause la mort à autrui ou si le patient est victime d’une incapacité totale de travail (ITT). En l’espèce, le tribunal des conflits fait allusion à une incapacité temporaire (IT) d’exercer l’activité de pharmacien, et à une incapacité permanente partielle (IPP).

ITT ? IT ? ITP ? KESAKO ?

L'incapacité temporaire est la période pendant laquelle la personne ne peut soit totalement (ITT), soit partiellement (ITP) exercer son activité professionnelle.
L’ITT, incapacité totale de travail personnel, (qu’il conviendrait donc de rebaptiser ITTP) ne correspond pas à un arrêt de travail mais au laps de temps pendant lequel la victime ne peut accomplir les actes de la vie personnelle : habillement, toilette, nourriture, déplacements...
L’IPP (qui porte aujourd’hui le nom de déficit fonctionnel séquellaire) est définie comme la réduction du potentiel physique, psychologique, sensoriel ou intellectuel dont reste atteint la victime. Il se mesure après la consolidation, c'est à dire lorsque l'état de la victime est stabilisé, et que son préjudice peut être considéré comme définitif.
Des poursuites pénales ne peuvent se concevoir que s’il y a eu ITTP …ce que ne précise pas le jugement du Tribunal des Conflits.
Précisons, pour information, qu’en cas de blessure involontaire :
• une ITTP supérieure à trois mois est un délit relevant du tribunal correctionnel (emprisonnement de deux ans et amende de 30000€)
• une ITTP, inférieure ou égale à trois mois, voire nulle si il y a violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, relève de la compétence du tribunal de police

Qu’est-ce qu’un déni de justice ?

Un déni de justice existe lorsqu'un demandeur est mis dans l'impossibilité d'obtenir une satisfaction à laquelle il a droit, par suite d'appréciations inconciliables entre elles portées par les juridictions de chaque ordre (judiciaire et administratif), soit sur des éléments de fait, soit en fonction d'affirmations juridiques contradictoires.