Déficit démographique de personnels médicaux, évolution des techniques médicales et obligation de maîtriser les dépenses de santé engendrent d’inévitables glissements de tâches et rendent nécessaire une légalisation des coopérations entre professionnels de santé.

Le glissement de tâches

Le glissement de tâches est la réalisation de certains actes médicaux par des acteurs qui n’ont pas la qualification pour les exécuter. L’exemple jurisprudentiel le plus médiatisé est celui de l’affaire « Trousseau ». Les faits étaient les suivants : un enfant est hospitalisé, suite à des vomissements répétés, une intolérance alimentaire et une forte déshydratation. Il est pris en charge dans le service de pneumologie, faute de place en gastro-entérologie. La mère qui est présente aux côtés de l’enfant va tenter d’attirer l’attention sur les signes inquiétants chez son enfant. L’état de santé de l’enfant se dégrade et il décédera d’un arrêt cardiaque. 

Vont être poursuivis l’AP-HP en tant que personne morale, le directeur de l’hôpital, la directrice des soins, le chef de service, les médecins, ainsi que trois infirmières et une  aide soignante. L’aide-soignante a été condamnée à trois mois d’emprisonnement avec sursis et 1000 euros pour exercice illégal de la profession d’infirmière parce qu’elle avait assuré seule la surveillance clinique de l’enfant. Les signes avant coureurs d’une très grave déshydratation sont ainsi passés inaperçus. Les trois infirmières ont été condamnées à 4 mois d’emprisonnement avec sursis et 1000 euros d’amende pour ne pas avoir surveillé attentivement l’enfant et pour complicité du délit d’exercice illégal de la profession d’infirmière en décidant avec l’aide soignante de la répartition des lits dont cette dernière allait avoir la charge. Quant à la directrice de l’hôpital et la directrice des soins, elles ont été condamnées  notamment pour avoir laissé perdurer un glissement de tâches entre infirmières et aides-soignantes. En effet, depuis de nombreuses années l’aide soignante se voyait attribuer une responsabilité qu’elle ne devait ni accepter ni avoir, compte tenu de sa formation et de sa compétence.

La coopération entre professionnels de santé

Le dispositif de coopération, quand à lui, permet aux professionnels de santé, à leur initiative, d’opérer entre eux des transferts d’activités et d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’interventions auprès du patient. Bien entendu, les professionnels de santé doivent intervenir dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience. La loi du 9 Août 2004 relative à la politique de santé publique avait donné une base légale à la mise en œuvre d’expérimentation de coopérations entre professionnels de santé et aux possibilités de transferts de compétences entre les professions médicales et les autres professions de santé. Aujourd’hui, les transferts de tâches peuvent intervenir de façon beaucoup plus large sur la base de l’article L. 4011-1 CSP. L’arrêté du 31 décembre 2009 est venu préciser les pièces nécessaires à l’examen des demandes (demande d’autorisation d’un protocole et demande d’adhésion à un protocole autorisé), les délais d’instruction, les consultations possibles, les retours d’information vers les organisations professionnelles. Des actes peuvent ainsi être effectués à titre dérogatoire dans le cadre de protocoles validés par la Haute Autorité de Santé  et autorisés par les Agences Régionales de Santé.

Ces protocoles visent à étendre le champ d’intervention, par exemple d’infirmières, en leur déléguant de manière expérimentale de nouveaux actes techniques jusqu’ici réservés au seul champ médical, sous forme de prescriptions et après une formation adaptée. Ces nouvelles formes de coopération restent peu développées car freinées par une procédure complexe et lourde. L’Ordre Infirmier aurait été ainsi saisi de neuf protocoles, mais un seul aurait été validé par l’HAS puis signé par une ARS. Il concernerait la pratique de myélogrammes par des infirmiers formés à la place d’oncologues.

S’agissant des infirmières, le Code de la santé public énonce trois types de protocoles : les protocoles de soins infirmiers à l’initiative de l’infirmière relevant de son rôle propre par exemple dans le cadre des fonctions d’entretien et de continuité de la vie (art. R.4311-3), les protocoles préalablement établis, datés et signés par un médecin dans le cas d’une prise en charge très typée (art.R.4311-7) et les protocoles de soins d’urgence (art.R.4311-14). Dans ce cas, l'infirmière  accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin.

Selon l’arrêté du 31 décembre 2009, le demandeur à l’adhésion à un protocole de coopération doit fournir à l’ARS une attestation d’assurance de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré, s’il est libéral, ou un document justificatif d’assurance émanant de son employeur s’il est salarié.

Alors que quelques affaires ont récemment défrayé la chronique et mise en cause des professionnelles, il nous a semblé judicieux de faire un état des lieux de la responsabilité pénale de l’infirmière hospitalière.

Le droit pénal est dominé par le principe de légalité : il ne peut y avoir de poursuites dans ce domaine que sur le fondement d’un texte précis et non d’un principe général, comme cela est possible en matière civile ou disciplinaire. L’objectif de l’action en  responsabilité pénale est avant tout la punition d’un coupable présumé, même si cette action s’accompagne le plus souvent d’une action civile en dommages/intérêts. A l’instar de tout citoyen, l’infirmière, quel que soit son mode d’exercice, est responsable des infractions personnelles qu’elle peut commettre. La responsabilité pénale, en matière médicale, est le plus souvent fondée soit sur un texte général incriminant l’homicide ou les blessures involontaires, soit sur un texte particulier : violation du secret professionnel, non assistance à personne en péril, etc. Une infraction pénale (crime, délit ou contravention) justifie l’application par le tribunal judiciaire de la sanction pénale prévue par la loi (amende, prison, peines complémentaires éventuelles au titre desquelles peut notamment figurer l’interdiction d’exercer). Une telle infraction constitue toujours une faute personnelle : ainsi, une infirmière ne pourra s’exonérer de sa responsabilité en mettant en avant le fait d’avoir obéi à un ordre de sa hiérarchie, dans la mesure où elle a l’obligation de désobéir à un ordre manifestement illégal (exemple : pratique de l’euthanasie sur ordre d’un médecin). La responsabilité pénale n’évince pas la responsabilité administrative ou civile. Il peut parfaitement y avoir cumul des responsabilités. Par ailleurs, si une action en dommages/intérêts n’entraîne pas obligatoirement une action pénale, la réciproque n’est pas vraie : toute action pénale ayant porté préjudice à une victime peut entraîner une action civile en dommages/intérêts.

Suivant la gravité de sa faute et de ses conséquences, l’infirmière pourra comparaître devant différents tribunaux répressifs (tribunal de police, tribunal correctionnel, cour d’Assise). Quelle est la nature de ces fautes ? Citons les atteintes involontaires à l’intégrité de la personne, le manquement délibéré à une obligation de sécurité ou de prudence, la mise en danger d’autrui, la non-assistance à personne en péril ou bien encore la violation du secret professionnel. D’autres fautes pénales sont également susceptibles d’engager la responsabilité de l’infirmière, comme, par exemple, l’exercice illégal de la profession de médecin. Enfin, certaines infractions sont par propres aux infirmières fonctionnaires. Constituent ainsi des délits la soustraction et le détournement de biens dont l’infirmière serait dépositaire ainsi que l’abus d’autorité contre des particuliers ou des agents soumis à son autorité. Soulignons enfin que la responsabilité conjointe des professionnels de santé peut être retenue : ainsi, une infirmière et une élève ont été déclarées coupables d’homicide involontaire, dans une affaire où la stagiaire s’était trompée dans la dilution d’un produit à base de quinine, erreur ayant causé la mort d’une fillette. L’élève, qui n’était pas sûre de la justesse de ses calculs, a sollicité l’avis de l’infirmière. Cette dernière lui a confirmé de procéder à l’injection, sans prendre la peine de vérifier avec attention la préparation de la stagiaire. L’infirmière a été condamnée à 3 mois de prison avec sursis et l’élève (en vertu de l’article 132-58 du Code pénal qui autorise cette exemption) dispensée de peine (TGI – Correctionnelle - de Draguignan du 16 mars 1994).

Quelles sont les conséquences de l’infraction pour l’infirmière hospitalière ? Dans un premier temps, l’infraction pénale justifie l’application par le tribunal judiciaire de la sanction prévue par la loi. Dans un second temps, elle entraîne la responsabilité de l’intéressée à l’égard de la victime du délit, en réparation du préjudice causé par l’infraction. Ensuite, une condamnation peut entraîner, sous certaines conditions, l’exclusion des fonctions voire même l’exclusion de la fonction publique. Enfin, elle ne fait pas obstacle à une sanction disciplinaire.

A RETENIR

- Une infirmière peut être traduite devant un tribunal pénal pour répondre d’une infraction telle que l’atteinte volontaire à l’intégrité de la personne, la non assistance à personne en péril, un détournement de biens ou encore la violation du secret professionnel…
- Elle s’expose alors à une condamnation (amende ou peine de prison avec ou sans sursis)
- Elle ne peut s’exonérer de sa responsabilité pénale, même en invoquant l’obéissance à un ordre de sa hiérarchie (ex : euthanasie à la demande d’un médecin)
- Elle sera tenue, aussi, au paiement de dommages et intérêts à l’égard de la victime ou de ses ayants droit, en cas de décès de cette dernière

LES TEXTES DE REFERENCE

- Article 223-6 du code pénal : 5 ans d’emprisonnement et 75000 euros d’amende pour non assistance à personne en péril
-  Article 222-19 du code pénal : 2 ans d’emprisonnement et 30000 euros d’amende pour avoir causé tort à autrui, par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité et de prudence
-  Article 226-13 du code pénal : 1 an d’emprisonnement et 15000 euros d’amende pour violation du secret professionnel
- Article 131-58 : le Tribunal peut, après avoir déclaré le prévenu coupable, le dispenser de toute peine.

Les infirmières, qu’elles soient salariées dans des établissements privés ou agents de la fonction publique, ont-elles une obligation de souscrire un contrat d’assurance de responsabilité pour leur activité professionnelle ? Dans la négative, ont-elles toutefois intérêt à s’assurer ?

Les infirmières, comme tous les autres professionnels de santé, ne sont pas à l’abri de poursuites engagées à leur encontre par des patients mécontents des soins donnés. Mais leur statut de salarié ou d’agent de la fonction publique les met à l’abri de toute responsabilité indemnitaire. Même reconnues responsables du préjudice, elles n’auront pas à verser des dommages et intérêts au plaignant. Leur paiement sera assuré par leur employeur directement ou plus exactement par l’assureur de ce dernier. Une jurisprudence récente a reconnu qu’il en était ainsi pour un médecin ou une sage femme même exerçant leur profession avec une certaine indépendance. Mais cette prise en charge a des limites.

L’exercice d’une activité privée ou à l’extérieur de l’établissement

Un salarié ou un agent public n’engagera pas sa propre responsabilité civile à condition cependant qu’il ait agi dans le cadre des fonctions qu’il exerce pour le compte de son employeur. Ainsi, un praticien hospitalier qui intervient dans le cadre d’une activité privée au sein d’un établissement public reste seul responsable vis à vis de son patient. Il devra l’indemniser en cas de faute commise. 

Son statut d’agent hospitalier ou de salarié ne le protègera pas non plus dans le cadre d’actes pratiqués en dehors de son lieu de travail. Il en sera ainsi pour des soins même donnés à titre gracieux, à des proches, parents ou amis, ou au titre de son devoir d’assistance à personne en péril.

L’abus de fonction et la faute détachable de service

Le principe selon lequel la responsabilité de l’employeur, entreprise privée ou hôpital public, se substitue à celle du salarié préposé ou de l’agent comporte une autre exception, constituée par l’abus de fonction ou la faute détachable du service, « celle qui révèle l’homme avec ses faiblesses, ses passions, ses imprudences »[1]. L’abus de fonction, en droit privé, est constitué, selon la jurisprudence, quand le salarié cumule une intervention « en dehors des fonctions auxquelles il était employé, sans autorisation et à des fins étrangères à ses attributions ».  La faute personnelle de l’agent se définit comme « un manquement volontaire et inexcusable à des obligations d’ordre professionnel et déontologique ».[2] Ce sera le cas, par exemple, du praticien qui refuse de se déplacer alors qu’il est d’astreinte, de celui qui tarde à venir suite à l’appel de la sage femme malgré la conscience du danger et la nécessité de pratiquer une césarienne en urgence[3], de celui qui « oublie » une patiente incapable de se déplacer alors que le feu s’est déclenché dans son service, du chef de service informé d’une erreur d’injection à l’origine d’un choc sceptique chez un patient et qui garde le silence malgré les recherches entreprises par ses confrères pour déterminer l’origine de la dégradation de l’état de santé du malade[4], ou bien encore de l’agent qui conduit, durant son service, un véhicule administratif en état d’ébriété[5]. Dans ces cas, si les professionnels ne sont pas assurés, ils seront redevables sur leurs deniers personnels. Toute structure condamnée peut exercer une action récursoire et se retourner contre le professionnel qui aurait commis ce type de faute. Enfin, rappelons qu’aucun contrat d’assurance ne peut prendre en charge les conséquences d’une faute pénale intentionnelle.

Quelles seraient les conséquences d’un défaut d’inscription à l’Ordre Infirmier sur le contrat d’assurance de responsabilité d’une infirmière ?

Selon l’article L 4311-15 du CSP, une infirmière ne peut exercer légalement sa profession que si elle est inscrite à l’ONI. Par conséquent, si lors d’une procédure mettant en cause une infirmière, un tribunal relevait que cette dernière n’était pas inscrite et que de ce fait, son exercice professionnel était illicite, son assureur ou celui de son employeur serait en droit de refuser de garantir les dommages causés, la loi ne permettant pas de garantir une activité illégale.

La responsabilité d’un établissement de soins peut-elle être engagée pour avoir laissé partir un patient en état d’ébriété ? 

Question oh combien récurrente …

Dans un arrêt du 25 juin 2002, la Cour d’Appel de CHAMBRY a considéré qu’un établissement de soins, chargé de cures de désintoxication, avait manqué à son obligation de surveillance, en n’ayant pas mis en place des mesures pour contrôler l’entrée et la sortie des patients alcooliques, ainsi que pour s’assurer qu’ils ne conduisent pas de véhicule pendant la durée des soins.

Les faits

Monsieur Y... décidait sur les conseils de son médecin traitant, de suivre une cure de désintoxication alcoolique au centre médical spécialisé X. et entrait dans cet établissement pour une durée de plusieurs semaines. Un mois après son arrivée, alors qu'il ne bénéficiait d'une autorisation de sortie que jusqu'à 19 heures et qu'il lui était vivement déconseillé, par le bulletin d'entrée au centre, de conduire tout véhicule pendant la durée du traitement, il quittait l'établissement à 20 heures 30 et partait au volant de son véhicule avec un camarade. Vers 22 heures, ils étaient victimes tous deux d'un accident causant leur décès. Mr Y avait perdu le contrôle du véhicule et son taux d’alcool était de 1,1g par litre. Sa veuve intente une action devant le tribunal de grande instance pour faire déclarer le Centre X. responsables des conséquences dommageables de l’accident. Le TGI déboute Mme Y. de sa demande qui interjette appel de cette décision. Elle demande que soit reconnue la responsabilité du centre, sur la base des articles L. 1147, 1382 et 1383 du code civil, en exposant que l’établissement a commis des fautes et négligences dans la surveillance de Mr Y. Elle fait valoir que l’établissement, compte tenu de la fragilité et de la vulnérabilité de Mr Y. aurait du assurer sa surveillance effective. Les responsables de la structure mettent en avant le fait que l'établissement dans lequel M. Y. était hébergé était une maison de repos et de convalescence et en aucun cas un hôpital ou une clinique, et que la surveillance qu'elle était censée assurer se limitait à un aspect purement médical et non pas à la présence ou aux allées et venues des patients.

La décision de la Cour d’Appel

Les juges relèvent, dans un premier temps, que l’établissement n’était pas simplement une maison de repos et de convalescence, mais un centre de soins (activité déclarée au registre du commerce et des sociétés), dénommé "centre médical spécialisé" dans la notice remis aux patients à leur arrivée et dans un document intitulé "Note de Présentation", le premier employant en outre le terme d'hospitalisation et le second celui de prise en charge médicale. Ainsi, s'il ne s'agit pas à proprement parler d'un centre hospitalier ou d'une clinique, ce centre assure bien des soins médicaux pour des personnes atteintes de diverses affections, et doit dès lors, dans de telles circonstances, assurer leur surveillance et leur sécurité par des moyens appropriés. Cependant, il ne peut y avoir obligation de résultat en l’espèce, dans la mesure où l’accident est survenu hors des locaux de l’établissement.

Pour reconnaître la responsabilité de la structure, les juges soulignent que Mr Y. était hospitalisé dans ce centre pour y suivre une cure de désintoxication alcoolique. Ils soulignent que si ce type de soins repose bien évidemment sur une démarche volontaire du patient, ce dernier adhérant ainsi au règlement intérieur et devant suivre le traitement qui lui est prescrit, il est tout aussi évident que les personnes qui se trouvent dans cette situation ont besoin que leur démarche soit soutenue et encadrée, leur volonté pouvant être parfois affaiblie notamment à certaines étapes du séjour. Ainsi, si l'établissement prévoit, dans son règlement intérieur, que les sorties sont libres l'après-midi ainsi que les matins des fins de semaine et jours fériés avec des horaires précisés, et qu'en dehors de ces horaires les sorties ne sont possibles que sur autorisation écrite du médecin responsable de l'étage, ces prescriptions sont inefficaces s'il n'existe aucun contrôle effectif des sorties des patients. Or, en l'espèce, Monsieur Raoul Y... disposait pour le jour des faits d'une autorisation de sortie jusqu'à 19 heures, mais il est ressorti à 20 heures sans aucune difficulté, sans qu'aucun employé de l'établissement ne le remarque, et sans qu'il soit allégué qu'il aurait utilisé quelque moyen que ce soit pour échapper à un contrôle, ce qui signifie qu'aucun contrôle des sorties n'existait effectivement.

Par ailleurs, Mme Y. a versé aux débats un document par lequel la personne qui vient d'entrer dans l'établissement est informée qu'il lui est vivement déconseillé de conduire tout véhicule compte tenu du traitement qui lui est prescrit. Il est prévu sur ce document que le patient appose sa signature et indique le type et le numéro d'immatriculation de son véhicule. Cet avertissement perd toute sa portée si la personne n'est pas dans les faits soumise à une dissuasion plus efficace, par exemple en remettant ses clés de voiture à son entrée et en les récupérant à sa sortie de l'établissement.

En ne mettant pas en place de moyen de contrôle et de dissuasion tels que la surveillance effective des sorties des patients d'une part, la remise des clés de leur véhicule d'autre part, l’établissement n'a donc pas rempli l'obligation de sécurité dont elle était débitrice envers M. Y., par le contrat qui le liait à ce dernier du fait de son séjour dans l'établissement. Dès lors, le préjudice invoqué par M. Y., qui résulte du décès de son époux, est la conséquence directe du non respect par la structure de son obligation contractuelle.

Néanmoins, les juges d’appel soulignent que les fautes commises par M. Y. lui-même, qui n'a pas respecté ses engagements de ne pas sortir après 19 heures, de ne pas consommer de l'alcool, enfin de ne pas conduire de véhicule pendant la durée de son traitement, ont elle aussi concouru à la survenance du dommage. Et de conclure que «les fautes commises par M. Y. apparaissent avoir eu un rôle prédominant, de sorte que l'on peut considérer que la responsabilité de l'établissement de soins n'est engagée qu'à hauteur de 30 %, et c'est dans cette proportion qu'il devra réparer le préjudice subi par M. Y. et par sa fille. Le montant de ce préjudice sera estimé par la Cour à un total de 38 000 euros environ.

Commentaires

Quid de la responsabilité contractuelle ?

C’est donc sur la base du non respect d’obligations contractuelles que les juges condamnent cet établissement de soins hébergeant des patients en cure de désintoxication. Mais qu’en serait-il de la responsabilité, par exemple, d’un CSAPA, Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie, ou d’un CCAA, Centre de Cure Ambulatoire en Alcoologie ? Ces structures ont pour mission d’accueillir, écouter, informer, traiter, orienter les patients alcooliques, mais uniquement en ambulatoires. Cela signifie qu’ils ne demeurent pas dans le centre en continu. Dès lors, le principe d’une responsabilité contractuelle pour défaut de surveillance ne tient plus.

Quid de la responsabilité pour mise en danger de la vie d’autrui ?

La responsabilité pénale du professionnel de santé ne pourrait-elle être engagée sur la base de l’article 121-3 alinéa 3 du code pénal relatif à la mise en danger délibérée de la personne d’autrui ? Cet article dispose en effet « les personnes physiques qui n'ont pas causé directement le dommage, mais qui ont créé ou contribué à créer la situation qui a permis la réalisation du dommage ou qui n'ont pas pris les mesures permettant de l'éviter, sont responsables pénalement s'il est établi qu'elles ont, soit violé de façon manifestement délibérée une obligation particulière de prudence ou de sécurité prévue par la loi ou le règlement, soit commis une faute caractérisée et qui exposait autrui à un risque d'une particulière gravité qu'elles ne pouvaient ignorer. »

Aucune disposition législative ou réglementaire n’impose au professionnel de santé d’empêcher un patient sous l’emprise de l’alcool de conduire. S’il ne fait guère de doute que le praticien ne peut ignorer qu’en laissant partir un patient en état d’ébriété au volant d’une voiture, il expose autrui à un risque d’une particulière gravité, commet-il pour autant une faute caractérisée ? Pourrait-il être poursuivi pour homicide involontaire, à l’instar de ce cafetier condamné à un deux ans de prison dont un an ferme et une interdiction d’exercer sa profession à vie, pour avoir continuer à servir un client, retrouvé mort, le lendemain, à son domicile, avec 5,1g d’alcool par litre de sang ? Quant à la responsabilité des cafetiers, précisons que conformément à l’article R. 3353-2 du code de la santé publique, il est interdit aux débitant de boissons de donner à boire à des gens manifestement ivres ou de les recevoir dans leur établissement. Soulignons encore qu’un autre cafetier a également été condamné par le tribunal correctionnel de Dijon (2 avril 2003) à deux mois de prison avec sursis pour « complicité du délit de conduite sous l’empire d’un état alcoolique, par aide ou assistance dans sa préparation ou sa consommation en lui servant des boissons alcoolisées ». Ce délit (article L234-1) est passible de deux ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende. Le Tribunal lui avait reproché d'avoir servi de l'alcool à un conducteur alors qu'il savait pertinemment que celui-ci devait prendre sa voiture. L'accident provoqué par le conducteur ivre avait coûté la vie à trois personnes. Les établissements de soins, comme les professionnels de santé, ne sont pas concernés par de telles réglementations.

Quid de la responsabilité pour non assistance à personne en danger ?

L’article 223-6 du code pénal dispose : « Quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne, s’abstient volontairement de le faire, est puni de 5 ans d’emprisonnement et de 500 000 francs d’amende. » La conduite en état d’ébriété est un délit. Un accident peut sans aucun doute être  considéré comme portant atteinte à l’intégrité corporelle d’une personne. Cet article semble s’appliquer à l’ensemble des citoyens, et ne place pas les personnes soumises au secret professionnel hors de son champ d’application. Le législateur n’a en effet pas exclu, comme il l’a fait pour d’autres articles du code pénal traitant de la non-dénonciation de certains crimes et délits (comme les articles 434-1 et 434-3 du code pénal), les professionnels astreints au secret. Mais, en imaginant que la plainte déposée par un tiers contre un établissement ou un praticien, qui n’aurait pas pris les mesures nécessaires pour empêcher la réalisation du dommage (prévenir la gendarmerie par exemple) soit déclarée recevable, les juges pourraient-ils faire abstraction de la qualité des « non dénonciateurs » ? Il est souvent très difficile de faire entrer des personnes alcooliques dans une démarche de soins, dans la mesure où nombre d’entre eux ne se reconnaissent pas comme « malades ». Dès lors, lorsque cette prise en charge, qui peut parfois être faite sous le couvert de l’anonymat, est enfin effective, qu’elle repose sur une relation de confiance qui s’établit entre un praticien et le patient, comment pourrait-on imaginer briser cette relation en imposant au professionnel de dénoncer un patient en état d’ébriété ?

Quid de la responsabilité pour non dénonciation de délit ou de crime ?

L’article 434-1 du code pénal dispose « le fait, pour quiconque ayant connaissance d'un crime dont il est encore possible de prévenir ou de limiter les effets, ou dont les auteurs sont susceptibles de commettre de nouveaux crimes qui pourraient être empêchés, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d'emprisonnement et de 45000 euros d'amende. » Au-delà du fait que les personnes astreintes au secret professionnel ne sont pas concernées par cette obligation, la conduite en état d’ébriété n’est pas un crime mais un délit. Il existe cependant, pour les fonctionnaires, un article 40 alinéa 2 du code de procédure pénale qui précise : « (...) Toute autorité constituée, tout officier public ou fonctionnaire qui, dans l'exercice de ses fonctions, acquiert la connaissance d'un crime ou d'un délit est tenu d'en donner avis sans délai au procureur de la République et de transmettre à ce magistrat tous les renseignements, procès-verbaux et actes qui y sont relatifs. » Dès lors, un professionnel de santé, agent de la fonction publique hospitalière, n’aurait-il pas l’obligation de dénoncer le patient en état d’ébriété qui déciderait d’utiliser son véhicule ? L’article L234-1 du code de la route dispose : «Même en l'absence de tout signe d'ivresse manifeste, le fait de conduire un véhicule sous l'empire d'un état alcoolique caractérisé par une concentration d'alcool dans le sang égale ou supérieure à 0,80 gramme par litre ou par une concentration d'alcool dans l'air expiré égale ou supérieure à 0,40 milligramme par litre est puni de deux ans d'emprisonnement et de 4 500 euros d'amende. » Pour qu’il puisse éventuellement y avoir mise en cause de la responsabilité du praticien, le délit doit être constitué (un vol par exemple). Or, en l’espèce, il ne peut y avoir délit que si la concentration d’alcool dans le sang du patient est au delà des normes édictées. Sauf à soumettre le patient à un test d’alcoolémie, ce qui semble totalement inenvisageable dans un centre d’accueil, le praticien n’a aucun moyen de connaître cette concentration.

Quid de la responsabilité pour défaut d’information ?

En revanche, ne pourrait-on considérer qu’en ne prévenant pas un patient de la dangerosité et des risques encourus, pour lui et pour les tiers, d’une conduite en état d’ivresse, le praticien déroge à l’obligation d’information prévue à l’article L.1111-2 du code de la santé publique, qui dispose « toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables (…) ». Cela semble peu probable. En effet, l’information à laquelle est astreint le professionnel de santé concerne la pathologie du patient, pas son comportement. Cependant, il semble judicieux que le praticien puisse tout faire pour empêcher un patient alcoolisé de prendre le volant (le conseiller d’appeler un proche, de prendre un taxi, l’inviter à demeurer quelque temps au centre si cela est possible), et de consigner ces conseils dans son dossier médical.

Quid d’une décision d’hospitalisation sans consentement ?

Un professionnel de santé, confronté à un patient en état d’ébriété, ne pourrait-il décider de le faire hospitaliser sans son consentement, dans le cadre d’une HDT (hospitalisation sur demande d’un tiers) ? Le fait de ne pas prendre une telle décision pourrait-elle être considérée comme une faute médicale ?

Un patient peut faire l’objet d’une mesure de HDT si ses troubles mentaux, constatés médicalement, rendent impossible son consentement et si son état impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. En période de crise, la conscience de la personne peut en effet être altérée et son état de santé imposer des soins sous surveillance (risque de violence envers soi meme ou envers autrui). Si la loi n’interdit pas les HDT pour les personnes alcooliques, elles demeurent cependant très rares, dans la mesure où, la crise passée, la personne recouvre toutes ses facultés et va pouvoir en demander la levée. Par ailleurs, pour que le patient soit hospitalisé dans ce cadre, la loi exige la production de trois documents : une demande d’hospitalisation manuscrite rédigée par un tiers et deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours (un seul en situation de péril imminent pour la santé du patient).

A notre sens, il appartient au seul praticien d’évaluer les risques encourus – réels ou supposés – par son patient et par autrui, et de prendre la décision qu’il estimera la plus adaptée à la situation. 

Pour résumer...et conclure

Les établissements de santé, accueillant des patients en cure de désintoxication, doivent mettre en place des moyens de contrôle et de dissuasion, afin de s’assurer que les patients ne puissent pas conduire en état d’ébriété. Leur responsabilité peut être engagée sur le fondement du non respect d’une obligation contractuelle. En revanche, les structures ne prenant en charge que des patients en secteur ambulatoire, ou les professionnels de santé exerçant en libéral, ne sont astreints à aucune obligation légale spécifique. Ils ne peuvent pas empêcher un patient ivre de quitter l’établissement ou leur cabinet, et leur responsabilité juridique ne pourra donc pas être engagée.

De la signature manuscrite …

L’article R.4127-76 du code de la santé publique (article 76 du code de déontologie médicale) précise : « L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires. Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. »

Le Conseil de l'Ordre des Médecins commentait ainsi cet article : « Un certificat médical engage la responsabilité du médecin signataire. Il doit donc comporter ses nom et adresse, il doit être signé de sa main, il doit être lisible et daté. Le médecin ne peut antidater ni postdater un certificat. La signature du document sera manuscrite, en utilisant un moyen dont la permanence sera aussi durable que possible, c'est-à-dire à l'exclusion d'un crayon ou stylo à mine. Il est formellement proscrit d'utiliser un tampon ou un fac-similé de signature, dont l'emploi ne saurait garantir que l'auteur ou le signataire est bien celui dont le nom et l'adresse figurent en tête du document. » Sont ici visés tous les moyens de signature autres que la signature manuscrite, tel que les tampons, certes, mais également les cachets ou bien encore les machines à signer.  

… A la signature électronique

La loi du 13 mars 2000 et le décret n°2001-272 du 30 mars 2001 ont validé la signature électronique comme preuve écrite, sous réserve qu'elle soit sécurisée et respecte certains impératifs. Pour résumer les dispositions légales :

- la signature électronique doit être propre au médecin, qui doit en voir le contrôle exclusif : cela signifie qu’il ne peut la transmettre à quiconque et que nul ne peut apporter de modifications au texte qu’il aura validé,
- les modifications que le médecin pourrait y apporter ultérieurement doivent être tracées.

La loi ne vise pas de documents spécifiques. Il peut donc s'agir d’un compte rendu d’hospitalisation, d’une ordonnance, d’un courrier adressé au médecin traitant, etc.   

Un article du décret rappelle que : « La fiabilité d'un procédé de signature électronique est présumée jusqu'à preuve contraire lorsque ce procédé met en œuvre une signature électronique sécurisée, établie grâce à un dispositif sécurisé de création de signature électronique et que la vérification de cette signature repose sur l'utilisation d'un certificat électronique qualifié ». En principe, grâce à sa carte de professionnel de santé, le médecin doit pouvoir signer électroniquement ses documents sans que ces derniers puissent être modifiés.

L'évolution des technologies devraient cependant contribuer au développement de la signature électronique, sécurisée et fiable. L'objectif est non seulement de faciliter les échanges avec les professionnels extérieurs par le biais de l'informatique et d'Internet, mais également de pouvoir intégrer ses éléments au futur Dossier Médical Personnalisé.