C’est ce qu'a rappellé le Conseil d’Etat dans un arrêt du 2 septembre 2009 (N°292783).

Les faits

Mme A, 67 ans, le 13 avril, fait une chute dans un escalier de l'hôpital R. Le service des urgences a diagnostiqué, au vu des radiographies effectuées, une entorse de la cheville gauche. Mme A, qui résidait à Dijon, a quitté le service le même jour après qu'une attelle provisoire a été posée, munie d'une ordonnance prescrivant la réalisation d'une botte plâtrée, effectuée le 16 avril à Dijon par un médecin de ville. Devant la persistance des douleurs ressenties par l'intéressée, des radiographies ont été réalisées le 14 mai à la demande de ce médecin et ont mis en évidence une fracture du calcanéum avec déplacement secondaire qui, faute de pouvoir faire l'objet d'un traitement chirurgical, a été traitée par une contention de la cheville puis par rééducation. Mme A, qui reste atteinte de douleurs et de troubles à la marche, saisit le tribunal administratif qui a jugé que la responsabilité de l’hôpital était engagée envers Mme A. L’hôpital fait appel. La Cour administrative d’appel invalide le jugement de première instance. Mme A. se pourvoit en cassation.

La décision du Conseil d’Etat

Le Conseil d’Etat estime alors que si le cliché utile rétro-tibial a bien été suggéré dans le compte rendu radiographique rédigé alors que Mme A avait déjà quitté l'hôpital, cette information ne lui a pas été transmise à l'initiative de l'hôpital et qu'elle n'en a eu connaissance qu'à la suite de la demande de communication de son dossier médical qu'elle a obtenu le 27 avril. Cette abstention constitue une faute de nature à engager la responsabilité du service hospitalier, cette faute ayant fait perdre à Mme A une chance que sa fracture soit diagnostiquée plus précocement et traitée par immobilisation.

Une CPAM refuse la prise en charge des frais de transport de Mr X, exposés pour se rendre de son domicile chez un orthoprothésiste, à une distance de plus de 150 kms, à six reprises, pendant deux ans. Mr X fait appel de la décision. La CPAM est condamnée par le TASS à rembourser les frais de transport. Elle se pourvoit en cassation. La Cour rappelle alors que le fait pour un patient d’être en ALD ne le dispense pas de formuler une demande d’entente préalable dès lors que le trajet est supérieur à 150 kms, et dès lors que le médecin prescripteur n’a pas apposé la mention d’urgence. Qu’à défaut de cette mention et de l’accord de la caisse, les frais de transport n’ont pas à être pris en charge par la CPAM. Dans cette affaire, les juges de premières instances avait condamné la caisse au motif que la notice envoyée à l’assuré n’était pas suffisamment renseignée si bien que l’assuré pouvait légitimement penser qu’aucune demande d’entente préalable n’était à formuler. Or, la Cour de Cassation casse cet arrêt pour défaut de base légale. Elle estime que la CPAM pouvait éventuellement être poursuivie pour manquement à son obligation de conseil, pouvant donner lieu à une action en responsabilité, mais non suppléer l’absence de conditions d’ouverture de droit (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 19 novembre 2009).

Cette même Cour a considéré que n’était pas recevable, pour justifier de l’urgence du transport, la production d’un certificat médical, pourtant rédigé par le médecin prescripteur le jour même de la prescription médicale de transport, dès lors que cette attestation d’urgence était extérieure à la prescription (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 14 janvier 2010). Une position que la Cour avait déjà adoptée (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 25 juin 2009), alors qu’en pleine canicule de 2003, une patiente âgée avait du être rapidement transférée d’un centre hospitalier à un centre de gériatrie distant de plus de 150 km.

Elle a également précisé que chaque prise en charge des frais de transport exposés sur une distance excédant 150 kilomètres était subordonnée à l'accord préalable de l'organisme et que la prise en charge des frais de transport dans le cadre d'une intervention chirurgicale ne pouvait créer un précédent impliquant une prise en charge automatique des frais de transport dans le cadre du suivi postopératoire. La Cour d’appel a donc violé les articles du code de la santé publique réglementant la prise en charge des frais de transport en considérant que les transports nécessités par le suivi après l'opération à Nancy de Monsieur X... devraient être automatiquement pris en charge sans faire l'objet de demandes d'entente préalable (Cour de Cass. Ch. civ. 2 du 14 janvier 2010).

Dans un arrêt du 8 janvier 2009 (Cour de Cass. Ch. civ. 2), la Cour casse un jugement du TASS qui avait condamné une caisse d’assurance maladie à prendre en charge des frais de transport en ambulance. En l’espèce, une patiente, atteinte d’une ALD, vivant seule, est transportée en ambulance du centre hospitalier où elle était hospitalisée au domicile de l’un de ses enfants. La prescription médicale justifiait le déplacement de l’assurée par la nécessité d’un rapprochement familial souhaitable pour le confort de la patiente et de sa famille, compte tenu de l’état de santé de la patiente, laquelle devait d’ailleurs décéder deux mois plus tard. Or, la Cour relève que la justification de ce transport n’entrait pas dans les cas limitativement énumérés par le code de la santé publique.

Elle réaffirme également la nécessité de la demande d’entente préalable pour tout transport de plus de 150 km sans prendre en considération la situation spécifique des patients. Tel a été le cas dans un arrêt en date du 23 octobre 2008 (Cour de Cass. Ch. civ. 2). La Cour casse en effet le jugement du TASS qui avait considéré que les frais de transport d’un patient grabataire devaient être pris en charge, dans la mesure où d’une part le centre de soins aurait du faire le nécessaire quant à la demande d’entente préalable, ou tout au moins attirer l’attention du patient sur la procédure, et d’autre part que le transport litigieux avait été pratiqué sans volonté de fraude et par nécessité.

Ce qu’il faut donc retenir :

1) Tout transport de plus de 150 kms doit faire l’objet d’une demande d’entente préalable
2) Une dispense ne peut se concevoir que si le médecin prescripteur atteste de la situation d’urgence sur la prescription médicale
3) Le transport doit être médicalement justifié et ne peut être pris en charge que dans les cas limitativement énumérés par la loi
 

L’objet de cet article n’est pas de livrer, en brut, l’arrêté de 2008 - à la lecture duquel je vous renvoie cependant - mais de donner quelques clés qui permettront de mieux en décrypter la substance. Les établissements de santé disposaient d’un délai de dix huit mois à compter de la publication de l’arrêté, le 15 avril 2008, pour « satisfaire aux dispositions prévues ». Cette mise en conformité, qui doit donc intervenir avant novembre 2009, ne va pas de soi. La tentation est forte, pour certains, de rajouter, sous des formes diverses, les éléments manquants. Si la réforme du contenu du livret se limitait à des « rajouts » la formule pourrait avoir ses adeptes, mais tel n’est pas le cas. Des notions aussi fondamentales que nouvelles comme « la personne de confiance », « les directives anticipées », « les conditions d’accès au dossier médical », « la gestion des plaintes » doivent impérativement y figurer, non sous la forme d’annexes, mais dans le corps même du document.

Les quelques éléments livrés dans cet article devraient permettre à toutes celles et ceux d’entre vous amenés à se pencher sur l’élaboration du livret d’accueil, d’éviter les écueils qui ne manqueront pas de se trouver sur leur route.

Elaboration du livret d’accueil : une intégration dans la démarche qualité

Depuis la publication de l’arrêté, les établissements mettent tout en œuvre – la plupart d’entre eux tout au moins – pour éditer un livret répondant aux exigences légales.  La création de groupes de travail internes et pluridisciplinaires demande la mobilisation d’un personnel souvent peu disponible, parfois non formé et informé, et un investissement consommateur d’énergie. La bonne volonté et le désir de bien faire ne suffisent pas toujours et faire appel à un intervenant extérieur peut parfois s’avérer un choix judicieux, à condition toutefois qu’il soit capable d’intégrer, dans sa logique constructive et souvent objective, des éléments subjectifs et inhérents à la structure. Il est surprenant, voire choquant, de constater, sur le terrain, que les professionnels ne connaissent parfois pas, non seulement le contenu du livret d’accueil mais pire encore, son existence. L’établissement doit donc pouvoir s’approprier le livret afin d’être à même de former son personnel tant à sa finalité, qu’à ses modalités de diffusion.  Son élaboration s’inscrit donc dans une démarche qualité globale, la haute Autorité de Santé apportant d’ailleurs une attention toute particulière non seulement aux informations contenues dans le livret mais également à ses conditions de délivrance à la personne hospitalisée.

Présentation du livret d’accueil : passer de la lourdeur d’un règlement à la légèreté d’un guide

Le livret d’accueil ne doit en aucun cas prendre la forme d’un « code », à savoir une compilation de textes et d’explications qui conduira inexorablement le lecteur à le laisser de côté sans le lire, mais d’un phare, qui saura le guider et l’éclairer pendant son séjour dans l’établissement.  Le livret doit se concevoir pour le patient, comme un guide pratique de découverte de son lieu d’accueil, de ses droits et de ses obligations, et pour la structure comme un outil de communication et de mise en valeur de ses activités et de ses prestations. Une présentation attractive (couleurs, police de caractère, photographies, illustrations), soignée et structurée (sommaire, index) contribuera grandement à la lisibilité du livret. La personne hospitalisée doit y trouver non seulement toutes les informations essentielles au bon déroulement de son parcours mais également des indications lui permettant d’aller chercher, si elle le désire, des renseignements complémentaires plus précis, plus complets : sous la forme de fiches explicatives additionnelles, ou bien encore de bornes interactives sécurisées ou d’ordinateurs, mis à disposition dans la structure, voire même l’utilisation de supports comme la télévision (DVD) ou la radio (il existe des radios intra-hospitalières). Cette démarche, positive et active, replace le patient au cœur du système de soins, et tel était bien l’objectif premier de la loi du 4 mars 2002.

L’arrêté de 2008 impose au livret de diffuser deux grands types d’informations : l’un sur l’organisation générale de l’établissement et les formalités administratives, l’autre sur les droits de la personne hospitalisée. Il semble pertinent de conserver cette division à l’intérieur même du livret. Les obligations des établissements quant à l’information du patient sur les formalités administratives sont renforcées. A maintes reprises, les nouvelles dispositions mettent l’accent sur l’obligation de préciser les moyens mis en œuvre : « moyens d’être mis en relation avec les représentants d’usagers », « moyens d’obtenir les coordonnées des associations de bénévoles ayant conclu une convention avec l’établissement », « moyens d’identifier les différentes catégories de professionnels », etc. Le livret version 1997 devait «indiquer ». Le livret version 2008 doit «préciser ».

Mais le plus grand bouleversement concerne la présentation des droits de la personne hospitalisée, regroupés dans une seule et même rubrique. Au-delà de la charte du patient hospitalisé (circulaire du 2 mars 2006), dont les points essentiels sont souvent insérés dans le livret, les établissements doivent y intégrer des informations relatives au droit d’accès au dossier médical, aux directives anticipées, à la personne de confiance, aux plaintes et réclamations, etc. Le Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative propose, dans un document intitulé « Elaborer et diffuser le livret d’accueil des personnes hospitalisées - Recommandations et propositions » des exemples de formulations. D’autres informations doivent être portées à la connaissance de la personne hospitalisée (résultats des procédures d’évaluation, rapport de certification, recueil de la satisfaction des usagers – l’annexion du questionnaire de sortie au livret n’est d’ailleurs plus obligatoire). La réglementation n’impose pas leur insertion dans le livret – fort heureusement – mais simplement mention d’une part de leur existence et d’autre part des moyens d’obtenir l’information. Cette exigence ne devrait en principe pas poser de problème aux établissements puisqu’elle est déjà inscrite dans les items de la procédure de certification. 

Ne perdez pas de vue par ailleurs que le livret doit faire l’objet d’une mise à jour régulière. Cette « régularité » s’apprécie au regard des évolutions réglementaires, certes, mais également du fonctionnement même de la structure (changement de direction, modification des typologies de patients accueillis, des modes de prise en charge, etc.). Dès lors, un document qui intègre des informations trop précises devient rapidement obsolète, et se révèle d’une utilité très relative. Le livret d’accueil s’apparente à une vitrine, la première image que renvoie la structure à celui qu’elle accueille. Imaginez l’impact de la vision d’un gâteau moisi sur le présentoir d’un boulanger !

La diffusion du livret d’accueil : du libre service à la remise personnalisée

Le livret d’accueil doit être remis, ainsi que le précise la loi, au moment de l’admission de la personne hospitalisée. Dans ses propositions, le Ministère de la Santé préconise une interprétation large de cette notion, et souligne que le moment le plus approprié pour la remise du livret d’accueil pourrait être celui où la décision d’hospitalisation est prise. Les arguments mis en avant – laisser le temps au patient de le consulter, apaisement des inquiétudes, préparation psychologique - sont certes recevables, mais dans la pratique, une telle remise en amont du livret s’est souvent révélée sans intérêt : soit le patient, ou ses proches, ne l’ont pas lu, soit ils l’ont perdu ou oublié, et vont alors en réclamer un, en tout état de cause, à l’arrivée dans l’hôpital. Difficile pour un établissement d’opposer la délivrance du livret avant l’admission pour refuser à un patient ou à ses proches la communication des informations essentielles au bon déroulement de son séjour, d’autant que, « juridiquement parlant », la loi parle bien d’une remise au moment de l’admission. Dans un souci strictement financier, et dans un contexte où les mots « maîtrise des dépenses de santé » sonnent aux oreilles de chacun d’entre nous comme un rappel à l’ordre, il ne semble pas judicieux d’éditer à profusion des livrets d’accueil et d’engager des dépenses inutiles, même si les établissements peuvent avoir recours, pour financer l’édition du livret, à la publicité, sous réserve cependant de respecter la réglementation en vigueur (code de la santé publique) et les principes posés par la jurisprudence (intérêt public, prolongement du service public). Il pourrait être en revanche pertinent, pour répondre aux questionnements des patients, de concevoir un document reprenant les grandes lignes de l’arrêté de 2008, en y intégrant des renseignements essentiels : connaître la localisation de l’établissement et des services avant d’y venir plutôt qu’une fois y admis relève à mon sens …du bon sens. Ce document mentionnerait l’existence du livret d’accueil, remis à la personne, à ses proches ou à ses représentants légaux (mineurs, personne sous tutelle) lors de son hospitalisation.

La mise à disposition du livret sur un présentoir est à proscrire : ce livret ne présente un intérêt que pour la personne qui va être accueillie, ou ses proches. Inutile de le laisser en libre service pour celles qui ne sont là que pour une simple consultation (des documents spécifiques pour leur accueil peuvent être élaborés), pour des visiteurs, ou bien encore des accompagnants qui s’ennuient (et qui ont oublié leur livre) et qui ne le remettront peut être jamais à sa place, avec pour conséquence une perte financière réelle. La remise du livret doit donc être personnalisée, un temps d’échange suffisant doit être prévu, afin de tenir compte des difficultés éventuelles des personnes accueillies, liées à l’âge, au handicap, à la langue.

Mais par qui ce livret doit-il être remis ? Question à laquelle il n’est possible de répondre que « par un professionnel sensibilisé et formé au contenu du livret d’accueil». Agent d’accueil ? Secrétaire médicale ? Soignant ? A chaque structure de désigner la personne la plus à même d’exercer ce rôle. Il est certes beaucoup moins contraignant de laisser le livret à disposition – sur la table de chevet de la chambre par exemple – ou bien encore sur un présentoir à l’accueil, que de le faire remettre par un professionnel. Mais nul autre moyen ne permet de s’assurer que la personne accueillie et ses proches ont bien en leur possession le livret d’accueil, qu’elle en a compris la finalité et que l’établissement a bien souscrit son obligation d’information. Il est alors possible de tracer, dans le dossier du patient, que le livret lui a été remis et expliqué.

1)     Arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé

2)     « Élaborer et diffuser le livret d’accueil des personnes hospitalisées - Recommandations et propositions »

Cet article est paru dans SANTE RH de Juillet 2009
 

C’est l’occasion pour la Conférence nationale de santé de reprendre ici la proposition déjà faite dans son précédent rapport tendant à ce que le délai de remise du dossier médical soit augmenté à 15 jours, d’une part, et qu’une procédure d’urgence, dans un délai maximum de 48 heures, soit mise en œuvre dans les hypothèses où la demande du dossier serait motivée par la recherche d’un deuxième avis, d’autre part.

En tout état de cause, si le droit d’accès au dossier médical est plus fréquemment exercé en raison du haut niveau d’information dont il fait l’objet, il n’y a pas de méconnaissance fondamentale de ce droit.

Des efforts pourraient néanmoins être conduits dans les établissements et les services de santé pour accompagner le demandeur comme cela a déjà été recommandé par la Conférence nationale de santé en 2008. Les rapports des conférences régionales de santé pour le dernier exercice font spécialement état de difficultés qui ne sont pas seulement résiduelles pour les mineurs et les ayants droits qui ne comprennent pas forcément la complexité des procédures. Comme tous ceux qui réclament information et assistance dans l’accès au dossier médical, ils doivent trouver au sein des services des personnes en situation de pouvoir les aider. La dysharmonie des modes de consentement pourrait induire un sentiment de réserve si ce n’est d’incompréhension de nos concitoyens alors que nous avons besoin d’un haut niveau d’adhésion à l’informatisation des données de santé pour améliorer la coordination, la qualité et la sécurité des soins.

La Conférence nationale de santé attire particulièrement l’attention des pouvoirs publics quant aux dossiers électroniques de santé dont un grand nombre ont d’ores et déjà été ouverts sans le consentement de l’usager. Il conviendrait à l’avenir qu’une recommandation instaure un mode de consentement unique, quelles que soient la nature et la portée du dossier électronique ainsi constitué, y compris le dossier médical personnel figurant dans la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie.

1)   La fixation par l’Etat d’un taux annuel d’évolution des dépenses de transport remboursées sur l'enveloppe de soins de ville. Ce dispositif concerne les prescriptions médicales de transport des médecins travaillant dans les établissements de santé.

2)   Des sanctions financières à l’encontre des structures dont les dépenses de transport seraient supérieures au taux fixé, dès lors que ce dépassement résulte de pratiques de prescription non conformes à l'exigence de recours au mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état du bénéficiaire telle qu'elle résulte de l'article L. 321-1.

3)   Le reversement, par l’assurance maladie, d’une partie des économies réalisées par les établissements au regard de leurs objectifs de maîtrise des dépenses de transport

4)   la signature entre les établissements de santé et les transporteurs sanitaires d’une convention créant des centres de régulation chargés de proposer au patient le mode de transport le plus adapté à son état de santé. Les entreprises de transports membres du centre de régulation s’engagent à respecter la prescription médicalisée de transports.

Mr X., aide-soignant, a été suspendu de ses fonctions par le Directeur du CHU de Bordeaux en raison, notamment, de son refus de participer à l’aide aux patients pour la prise de médicaments.

Mr X. demande l’annulation de cette décision devant le Tribunal Administratif, lequel rejette sa demande. Mr X. fait alors appel de ce jugement. Dans un arrêt du 3 avril 2008, la Cour Administrative d’Appel de Bordeaux confirme la décision de première instance. Sur quelles bases légales ?

* au regard de l’article 28 de la loi n° 83-643 du 13 juillet 1983 : « Tout fonctionnaire (…) est responsable de l'exécution des tâches qui lui sont confiées. Il doit se conformer aux instructions de son supérieur hiérarchique, sauf dans le cas où l'ordre donné est manifestement illégal et de nature à compromettre gravement un intérêt public (…) » ;

* aux termes de l'article R. 4311-3 du code de la santé publique : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. » ;

* aux termes de l'article R. 4311-4 du même code : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement (…) à caractère sanitaire, social ou médicosocial, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants (…) qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3. » ;

* aux termes de l'article R. 4311-5 du même code : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : (…) 4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ; (…) » ;

Selon la Cour d’Appel de Bordeaux, l'ordre donné aux aides-soignants du centre hospitalier de procéder à la distribution des médicaments n'était pas manifestement illégal dès lors que l'aide apportée aux patients empêchés temporairement ou durablement d'accomplir les gestes nécessaires pour prendre les médicaments qui leur ont été prescrits constitue l'une des modalités de soutien qu'appellent, en raison de leur état, certains malades pour les actes de la vie courante et relève donc en application des dispositions précitées du rôle de l'aide soignant. La Cour souligne que la circonstance que M. X n'ait pas reçu de formation sur la pharmacologie est, à la supposée établie, sans influence sur la légalité de la décision de suspension dès lors qu'il ressort des pièces du dossier que celui-ci a refusé toute forme de participation à la simple distribution de médicaments. Dernière précision des juges : « Ce refus, qui est à l'origine de dysfonctionnements du service et qui met en jeu la sécurité des patients, constitue un manquement grave à ses obligations professionnelles ».

COMMENTAIRES

La circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments, prise en application d’un avis du Conseil d’Etat du 9 mars 1999, a conclu que «la distribution de médicaments dûment prescrits à des personnes empêchées temporairement ou durablement d’accomplir ce geste peut être assurée non seulement par l’infirmier, mais par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés et du moment de leur prise ».

L'article R 4311-4 du Code de la Santé Publique (issu du décret infirmier du 11 février 2002) dispose que : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier (…) peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation.»

Il ressort de ces textes que l’aide soignant peut assurer la distribution de médicaments lorsque celle-ci peut s’analyser en une aide dans les actes de la vie courante. Dans une même structure hospitalière, la distinction devra être opérée entre les malades qui peuvent prendre eux-mêmes leurs médicaments – dans ce cas, l’aide soignant n’a pas à assurer la distribution des médicaments et la responsabilité de la surveillance tant de la prise que des éventuels effets secondaires relève du rôle exclusif de l’infirmière – et les malades qui ne peuvent accomplir ce geste, l’aide soignant pouvant aider à la prise du médicament, la surveillance des effets secondaires demeurant cependant sous la seule responsabilité de l’infirmière.