Le dernier manuel de l’HAS a été élaboré avec une volonté de concentration de la démarche de certification sur les principaux leviers et éléments traceurs de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé.

La certification poursuit deux objectifs complémentaires. Elle évalue à la fois :

- la mise en place d’un système de pilotage de l’établissement incluant l’existence d’un processus d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ;

- l’atteinte d’un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels. La HAS s’est attachée pour cette raison à renforcer ses méthodes d’évaluation afin de permettre des mesures reproductibles de la qualité sur des points primordiaux, les « pratiques exigibles prioritaires »

Les développements thématiques

Ils ont notamment concerné les droits des patients

- Nouveau positionnement des exigences relatives aux démarches éthiques

- Sensibilisation à la notion de bientraitance. Dans le prolongement d’un mouvement qui a vu le jour au sein du secteur médicosocial, il a paru nécessaire, dans le cadre des travaux sur la V2010, d’aller au-delà d’exigences en matière de prévention de la maltraitance, limitées aux faits délictuels et individuels, en incitant les établissements à mettre en place des démarches permettant de rendre les organisations plus respectueuses des besoins et des attentes des personnes.

La définition de pratiques exigiblesprioritaires (PEP)

Des pratiques exigibles prioritaires sont introduites dans le manuel de certification. Ces pratiques exigibles prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L’étude par l’équipe d’experts/visiteurs du positionnement de l’établissement au regard de ces exigences sera systématique et bénéficiera d’une approche standardisée. Au titre de ces PEP, citons la gestion du dossier patient et l’accès du patient à son dossier médical

Les indicateurs

L’utilisation des indicateurs nationaux généralisés par le ministère chargé de la Santé et la HAS est prévue dans la V2010. Il s’agit d’utiliser les indicateurs dont le recueil est obligatoire en France pour contribuer à la mesure de la qualité sur les critères de la certification. Le nombre d’indicateurs est à ce stade limité, mais au titre de ces indicateurs nous pouvons citer la gestion du dossier du patient.

Les objectifs de l’introduction d’un recueil généralisé d’indicateurs dans le système de santé et leur introduction dans la certification sont triples :

- développer la culture de la mesure de la qualité des soins ;

- disposer de mesures factuelles de la qualité ;

- renforcer l’effet levier sur l’amélioration.

La visite de certification est ainsi recentrée sur des points essentiels : les PEP, les thèmes de recommandations de la V2, les champs sur lesquels les indicateurs sont disponibles.

Plusieurs thèmes méritent de retenir votre attention

-       La gestion du dossier patient 

-       L’accès du patient à son dossier médical 

-       L’Hospitalisation sous contrainte 

-       Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

-       Respect de la confidentialité des informations relatives au patient

-       Politique des droits des patients 

-       Maîtrise du risque transfusionnel 

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Le nombre d'étudiants à admettre en première année d'études préparatoires au diplôme d'Etat d'infirmier pour l'année scolaire 2010-2011 (concours 2010 et 2011) est fixé à 30 739. Retrouvez cette répartition par région en cliquant ici. 

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Si la loi elle-même a réduit le champ d’application du principe d’accès direct au dossier médical, force est de constater par ailleurs que la mise en œuvre de ce nouveau droit ne s’est pas faite, dans les établissements, sans douleur et sans crainte.  

Les limites posées par la loi quant à l’accès aux informations médicales

Les restrictions pour les patients

- des restrictions pour les patients hospitalisés en psychiatrie, soit d’office (HO) soit sur demande d’un tiers : le médecin peut imposer la présence d’un médecin intermédiaire. Si le patient s’y oppose, son seul recours est d’agir devant la Commission Départementale d’Hospitalisation Psychiatrique qui rendra un avis, dans un délai de deux mois suivant sa saisine, s’imposant au patient et au praticien.
- des restrictions pour le mineur : alors qu’il peut, nouveauté de la loi de 2002, s’opposer à la transmission des informations concernant sa santé aux titulaires de l’autorité parentale, il n’a pas d’accès direct à son dossier médical. Il doit donc, pour en prendre connaissance, avoir recours à un médecin intermédiaire. (Cf. article "La CADA ...accès des titulaires de l'autorité parentale au dossier médical")

Les restrictions pour les ayants-droit : la loi a fixé des conditions précises d’accès au dossier médical pour les ayants-droits. Tout d’abord, le patient ne doit pas s’être opposé de son vivant à la transmission des informations après son décès. Ensuite, ils doivent motiver leur demande : défendre la mémoire du défunt, connaitre les causes de la mort ou faire valoir leurs droits. Un arrêt du conseil d’Etat en 2005 a encore réduit ce droit d’accès puisque seules les informations permettant la réalisation de l’objectif poursuivi peuvent être transmises. (Cf. article "La CADA ...accès des ayants-droit au dossier médical")

Les délais : le délai de 8 jours prévu pour la transmission des informations relatives à un dossier de moins de cinq ans est très court. La traçabilité, la conservation et l’archivage des dossiers, le volume de certains dossiers médicaux, l’explosion des demandes, ne permettent pas toujours de respecter ces délais.

Le contenu du dossier : la loi a prévu que les informations recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers ne doivent pas être transmises : cela pose des difficultés, en psychiatrie notamment, car les faits, les évènements familiaux, les informations recueillies auprès de tiers peuvent avoir une grande importance pour la prise en charge et la compréhension du patient. Le médecin doit donc trier ce qu’il peut ou non transmettre. Sont également exclues de la communication les notes personnelles du praticien. Ses notes peuvent être définies comme celles qui ne concourent pas à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement du patient. Cette notion de « notes personnelles » doit être distinguée de celle de « notes manuscrites ». En effet, un arrêt du Conseil d’Etat du 30 septembre 2004 a précisé que les notes manuscrites d’un médecin, en l’espèce un psychiatre, qui ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement d’un patient, et qui ont été conservées par le centre hospitalier public, dans lequel les consultations se sont déroulées, font partie du dossier médical au sens des dispositions du code de la santé publique et sont, dès lors, de plein droit communicables au patient.

Les  freins imposés par les pratiques médicales et professionnelles

Dans un premier temps, l’accès direct au dossier médical a été vécu par les praticiens comme une remise en cause non seulement du lien de confiance qui doit s’établir entre le patient et le médecin mais également du diagnostic posé. Par ailleurs, le médecin, comme l’ensemble des professionnels de santé, n’a pas été formé à la tenue rigoureuse du dossier, à la retranscription systématique des informations alors qu’il doit prouver avoir transmis cette information au patient avant le recueil du consentement. Le dossier médical a cristallisé tous les problèmes de fonctionnement dans un service : preuve de la qualité de la prise en charge, respect du secret professionnel, question sur la propriété du dossier et sa conservation, présence des consentements écrits, circuit, traçabilité, responsabilités.

La formalisation du dossier a du être repensée : dossier unique, dossier informatisé, partage des informations, partage des responsabilités (nécessité de préciser les responsabilités de chacun quant à la tenue du dossier). Ce que d’aucun considère comme des freins peuvent cependant être perçus comme des avancées réelles pour les patients.

L’accès direct au dossier médical peut être considéré comme une avancée certaine tant en ce qui concerne le partage de l’information que la gestion même du dossier. Un recul de 7 ans permet de préciser que toutes les craintes des professionnels de santé et des patients, quant à la qualité de cet accès et à sa mise en œuvre réelle, ne sont pas toutes fondées. Ainsi en est-il notamment de la crainte première de voir exploser les demandes de communication avec une incapacité à gérer. Les établissements ont en effet mis en place une procédure interne leur permettant de répondre, dans la plupart des cas, aux demandes des patients dans des délais raisonnables. Certes, certaines difficultés perdurent mais elles tiennent davantage à l’organisation interne des établissements qu’à une volonté manifeste de rétention des informations.

Note de formationsantédroit

Nous proposons, le vendredi 10 décembre 2010, à PARIS, une formation sur le thème "Organisation du droit d'accès du patient au dossier médical". L'objectif de notre formation est de permettre à tous les professionnels de santé de mieux connaitre la réglementation relative à l'accès direct du patient à son dossier médical et d'en appréhender toutes les conséquences, tant en terme d'organisation que de responsabilités. 

Le patient acteur de sa santé

Les conditions d’accès au dossier médical

Les informations accessibles

Il s’agit du dossier tel que défini par la loi (art. R.1112.2 du code de la santé publique) à savoir les informations formalisées à l’entrée, au cours du séjour et à la sortie du patient. Par informations « formalisées », il faut comprendre toutes les informations auxquelles il a été donné un support (écrits, photographies, enregistrements informatiques, enregistrements sonores…) avec l'intention de les conserver. Les seules informations non communicables sont celles mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ou des informations concernant de tels tiers.

Les destinataires des informations écrites

Il convient de distinguer la situation du patient de celles de cas plus particuliers.

Le patient a un accès direct à l’ensemble de son dossier médical tel que défini ci-dessus, même s’il conserve la possibilité de désigner un médecin qui recevra l’information. Le mineur n’a pas un accès direct à son dossier : ce sont les titulaires de l’autorité parentale qui détiennent ce droit. Pour les patients sous tutelle, c’est le tuteur qui a accès au dossier. La loi précisant « tuteur », cela signifie que la personne sous curatelle peut obtenir une communication directe de son dossier. Enfin, les ayants-droits peuvent avoir accès, sous certaines conditions, au dossier médical de la personne décédée.

L’organisation pratique de l’accès au dossier médical

Un décret du 29 avril 2002 et un arrêté du 5 mars 2004 fixent les modalités pratiques de communication du dossier.

Une demande écrite doit être adressée au Directeur de l’hôpital, lequel doit s’assurer de l’identité des demandeurs, à charge pour ces derniers de justifier de leur identité. L’établissement dispose d’un délai de 8 jours pour communiquer le dossier, ce délai étant porté à deux ans si les informations demandées sont relatives à une hospitalisation datant de plus de 5 ans. La loi ne prévoit pas que le patient doive donner les raisons de sa demande de communication. Il doit simplement la formuler en étant le plus précis possible (souhaite-t-il recevoir l’intégralité de son dossier ? la copie des documents relatifs à une hospitalisation spécifique ? son dernier compte rendu ?). Le demandeur peut soit consulter le dossier sur place (l’établissement lui explique alors les modalités de cette consultation et lui précise qu’elle est gratuite) soit demander l’envoi des documents : dans ce cas les frais de copies (limités au coût de reproduction) et d’envoi (en recommandé avec accusé de réception) sont à la charge du demandeur, lequel a tout intérêt de faire établir un devis, au préalable à l’envoi. En cas de refus de communication, ou en l'absence de réponse, la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA, 35, rue Saint Dominique 75007 Paris, Tél. : 01 42 75 79 99) peut être saisie, dans un délai d'1 mois en cas de refus ou de 2 mois après la transmission de la demande, en cas de non-réponse.

L’accès direct au dossier médical : des conséquences positives

Une avancée quant au partage des informations

L’accès direct aux informations médicales répond à un triple désir des patients : celui de ne plus être infantilisés, la crainte d’une rétention d’informations par le corps médical et enfin la nécessité d’obtenir tous les renseignements nécessaires pour consentir aux soins. Le partage des informations permet au patient d’être enfin acteur de sa santé et de pouvoir demander un deuxième avis notamment lorsque plusieurs thérapeutiques lui sont proposées.

Une avancée quant à la gestion du dossier

La mise en œuvre de la loi et l’obligation pour les établissements de faire suite à la demande de communication du dossier médical a souvent nécessité de revoir tout ce qui pouvait toucher au dossier médical : son contenu, sa traçabilité, son archivage. Elle a eu le mérite de responsabiliser l’ensemble des acteurs intervenant sur le dossier en induisant une prise de conscience de l’importance de l’écrit, notamment dans le cadre de la procédure de certification.

Interview du Dr R., médecin généraliste en secteur semi-rural, 57 ans

VS : Comment identifiez-vous les actes maltraitance ?

Dr R. : à mon sens, il convient de distinguer deux types de personnes âgées. Soit la personne est tout à fait consciente et dans ce cas nous allons nous baser sur une demande de la personne elle même qui vient se plaindre de maltraitance, ou sur un syndrome dépressif qui semble inexpliqué, dans la mesure où il n’y a pas, par exemple, de décès de conjoint ou de problèmes matériels spécifiques. Soit, deuxième cas de figure, la personne est en état de démence, quelle que soit la nature de cette démence, et là il faut se fier à des signes très indirects : une personne qui se met à refuser de manger alors que jusqu’à présent elle mangeait sans difficulté. Les premiers signes du départ sont donc une aggravation d’un état de santé global.

VS : Qui sont les maltraitants à domicile ? Quelle forme prend-elle et comment expliquez vous cette maltraitance ?

Dr R. : le maltraitant va être soit quelqu’un de la famille soit un aidant désigné par un service d’aide à domicile qui intervient régulièrement et qui, progressivement, se met à tout régenter et à avoir des prises d’autorité insupportables. La plupart du temps, ces aidantes sont des demandeuses d’emploi sans aucune qualification et à laquelle on donne, sur leur bonne mine et sur leur bon cœur, une qualification d’auxiliaire de vie. Les formes que prend la maltraitance peuvent être très variées. Il y a la violence physique, comme les coups mais aussi les privations, le fait de mal donner à manger à la personne, de la tutoyer, ou de la mettre en situation humiliante devant des tiers. Il m’est arrivé de venir chez une personne et de la trouver nue, se faisant laver, de m’excuser et de vouloir partir, et d’être prié par l’aidant de rester. On se retrouve alors face à un être âgé, figé parce que terrorisé par le fait d’être ainsi exposé, sans que l’aidant soit conscient de faire acte de maltraitance. On peut expliquer cette maltraitance par la difficulté de l’aidant à supporter d’une part sa fonction d’aide à la vie d’une personne démente et d’autre part par l’image qu’elle lui renvoie. Mais à mon sens, la première des maltraitances des aidants consiste à ne pas chercher à connaître la personne, ses antécédents sociaux et familiaux, son histoire de vie, son vécu.

VS : avez-vous déjà détecté chez des patients des traces de violence physique ou des signes de négligence laissant supposer des actes de maltraitance et comment avez-vous réagi ?

Dr R. : oui, cela m’est arrivé. Quelle attitude avoir ? Dans un premier temps, une attitude éducative, c’est-à-dire essayer de faire comprendre à la personne maltraitante qu’elle maltraite, car bien souvent elle n’en a pas conscience, sauf lorsqu’il y a violence physique, mais même alors elle se trouvera des excuses. Je reprends l’exemple du tutoiement. Dans les trois quart des cas, les aidants ne pensent pas être maltraitants en disant « Alors mamie Ginette, comment vas-tu ce matin ? ». Bien entendu, un tel échange peut se concevoir à condition qu’il y ait une histoire, un lien entre ces deux personnes, mais souvent ce lien n’existe pas. Ensuite, devant les violences, il convient de montrer que l’on est conscient de ce qui se passe et, lorsqu’il s’agit de tiers salariés, de faire remonter l’information au niveau hiérarchique. En général, cette maltraitance est le résultat d’un manque de capacités psychiques à accepter la dépendance de la personne âgée qui conduit alors à des attitudes violentes. Eloigner ce tiers fera alors cesser cette violence. Mais lorsque la maltraitance vient de la famille, c’est beaucoup plus compliqué, parce qu’il est très difficile d’y soustraire la personne âgée. Souvent, lorsque cette dernière est consciente, la seule chose qu’elle craigne c’est que l’on réagisse contre le maltraitant, car cela demeure l’unique lien social ou affectif qui perdure, même s’il est d’une nature qui nous semble incompréhensible. En tant que médecin, je ne peux pas faire grand-chose si la personne maltraitée souhaite que le statu quoi perdure. Tout ce que nous pouvons éventuellement faire, c’est d’essayer de faire comprendre au maltraitant que l’on est présent, que l’on sait et qu’il ne faudrait pas dépasser certaines limites, mais cela signifie aussi que l’on accepte ce qui se passe et que l’on avoue son impuissance.

VS : il est vrai que la situation peut être difficile à gérer quand la personne âgée est consciente et ne veut pas dénoncer la maltraitance dont elle est victime. Mais n’est-il pas possible d’agir pour les personnes totalement dépendantes et démentes qui ne peuvent pas se défendre ?

Dr R. : quand la personne est démente, c’est plus facile, car dans ce cas là nous ne sommes pas gênés par une volonté de non dénonciation. Dans ces situations, nous avertissons les autorités. Mais dans un premier temps, nous essayons de savoir quelle personne, ou quelle administration va pouvoir avoir levier sur les maltraitants, et va pouvoir éloigner la personne âgée. Mais attention, car nous ne sommes que des médecins. C’est-à-dire que nous sommes conviés chez les gens à leur demande. Donc, ils peuvent très bien nous tenir à distance de la personne maltraitée parce que nous avons mis les pieds dans le plat. La seule chose que nous pouvons alors faire, c’est prévenir nos confrères qui vont prendre en charge la personne, parce qu’il y a forcément un autre médecin ou un hospitalier qui va intervenir. Alors on téléphone et on avertit.

VS : vous est-il déjà arrivé de signaler un acte de maltraitance ?

Dr R. : une seule fois, auprès du juge des tutelles. J’ai demandé une mise sous tutelle en urgence qui a été délivrée en 48 heures. Il m’est arrivé d’en demander de nouvelles, mais elles m’ont toujours été refusées, sans que je comprenne pourquoi. Dans cette affaire, il s’agissait d’une patiente qui avait plus ou moins perdue une partie de ses capacités et que la famille trimbalait de notaire en notaire pour lui faire signer des documents la spoliant de tous ses biens. Même si elle était manipulable par ses proches, elle a cependant eu la capacité de me le dire, et j’ai pu agir en conséquence.

VS : avez-vous le sentiment d’être suffisamment bien formé à l’identification et au signalement de la maltraitance ? 

Certainement pas. Dans le cadre de mes études de médecine, je n’ai absolument pas été formé à la maltraitance des personnes âgées. Les seuls endroits où nous entendions parler de maltraitance, du moins pour les médecins de ma génération, c’était en pédiatrie, car les pédiatres sont très sensibilisés à la maltraitance sur enfant. Mais même alors, ils nous donnaient plutôt des « recettes de cuisine » pour que nous essayions de percevoir, qu’en présence de tels ou tels symptômes successifs chez un enfant, il fallait envisager la maltraitance. Nous avions alors pour « consigne » de prendre prétexte de la première fièvre venue pour demander une hospitalisation et l’hôpital se chargeait des démarches judiciaires éventuelles. Peut-être pourrions nous envisager la même chose chez les personnes âgées, mais le plus souvent elles vont refuser l’hospitalisation, sauf si elles sont démentes, et même dans ce cas là, dans le service hospitalier, les gériatres ne sont pas des pédiatres. Parfois, nous avons des propositions de formation à la maltraitance des personnes âgées, mais elles sont très rares. Notre formation continue a essentiellement pour but de nous mettre dans des rails pour des prescriptions les plus économiques possibles. Il s’agit de randomiser, de rentabiliser notre attitude thérapeutique vis à vis des grandes pathologies chères à la société. Donc on peut avoir dix formations dans l’année sur l’hypertension et le diabète, mais la maltraitance des personnes âgées …

VS : le médecin traitant a-t-il, selon vous, un rôle à jouer pour prévenir la maltraitance à domicile ?

Dr R. : oui, bien entendu, nous avons un rôle à jouer, parce que nous sommes l’une des premières personnes à pouvoir signaler ce qu’il se passe dans les familles. Mais nous sommes également très démunis. Il est certain que si nous pouvions montrer aux personnes âgées maltraitées qui sont dans la désespérance qu’il y a une solution adaptée à leur cas, qu’elles vont pouvoir entamer des démarches sans forcément accroître la maltraitance de façon immédiate, être rapidement protégées et que cela ne va pas totalement déséquilibrer leur vie, les choses pourraient être différentes. Mais ce n’est pas le cas. Lorsque la machine se met en route, la personne âgée va se trouver rapidement isolée, placée en EHPAD, parce que c’est la seule solution. Et si elle n’a pas d’argent, c’est encore plus compliqué. Résultat, on remplace parfois une maltraitance connue par une souffrance inconnue, voire une nouvelle maltraitance. Et c’est exactement comme cela que le perçoit la personne âgée. Elle est dépendante et elle a l’impression que de toute façon, elle va être plus ou moins maltraitée. Alors pour elle, autant rester dans un cadre qu’elle connaît.

VS : quelles solutions alors ?

Dr R. : que les EHPAD soient ouvertes à beaucoup plus de personnes et qu’il n’y ait pas systématiquement cette notion d’argent et de rentabilité qui les rendent inaccessibles à la plupart des personnes âgées. Les établissements publics sont rares sur le secteur et quand il y en a, il n’y a pas de places. Par ailleurs, il faudrait que ces structures ne soient pas elles mêmes des viviers de maltraitance. Car les principaux cas de maltraitance sur personnes âgées, je les ai connus en structures d’hospitalisation. Il m’est arrivé de « partir avec des patients sous le bras » en leur disant « on change de structure ». Cela a aboutit à des conséquences relativement compliquées, pour eux, certes, pour les familles, mais également pour moi. La maltraitance d’autrui sur autrui est un fait de société qui n’est pas nouveau. A mon sens, au delà du coût élevé des établissements et de l’insuffisance de structures adaptées qui contraignent trop souvent les proches à prendre en charge, contre leur volonté, des personnes âgées, au delà même du manque de formation des aidants, ce sont l’éducation et la culture qui permettront une amélioration de la situation, car la maltraitance trouve sa source, d’abord et avant tout, dans un manque de capacités intellectuelles, affectives et culturelles. 

Note de formationsantedroit

Afin de lutter contre la maltraitance en établissement et de promouvoir la bientraitance, nous proposons une formation sur ce thème à PARIS les jeudi 20 et vendredi 21 janvier 2011.

La CADA est saisie, le 9 avril 2009, à la suite du refus opposé par la directrice d’un IFSI de communiquer à un étudiant un certificat de scolarité, une attestation de validation de sa première année de formation et son dossier scolaire ou une copie certifiée conforme.  La commission constate que les IFSI, chargés de délivrer les diplômes nationaux d'infirmier conditionnant l'exercice de cette profession, exercent une mission d'intérêt général. Leur création, leurs conditions d’organisation et de fonctionnement sont régies par plusieurs dispositions réglementaires. Dès lors, bien qu'ils soient dépourvus de prérogatives de puissance publique, la commission estime que les IFSI sont des personnes publiques ou privées chargées d'une mission de service public. Elle estime donc que les documents demandés sont des documents administratifs, communicables de plein droit à l'intéressé. 

Mr X est placé sous curatelle renforcée par le Tribunal d’Instance de Meaux. Mr X forme un recours contre cette décision devant le Tribunal de Grande Instance, reprochant au tribunal de n’avoir pas constaté la persistance d’une altération de ses facultés mentales, Mr X produisant, à l’appui de sa demande, un certificat médical postérieur à celui du médecin spécialiste, attestant qu’en aucun cas son état de santé ne justifiait une mesure de protection. Mais le TGI, relevant, au vu de deux certificats médicaux, que Mr X présente « une involution cognitive sénile assez légère, mais avec une altération marquée du jugement et troubles de la personnalité de type syndrome de Diogène » maintient la mesure de curatelle renforcée, Mr X étant cependant autorisé à régler seul ses dépenses courantes sous le contrôle du curateur.  Mr X se pourvoit en cassation contre la décision du TGI, pourvoi rejeté par la Cour par décision en date du 9 juin 2010 (C. Cass. Ch. Civ. 9 juin 2010).

Conformément à l’article 425 du code civil « Toute personne dans l'impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts en raison d'une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l'expression de sa volonté peut bénéficier d'une mesure de protection juridique. »

Ce certificat, circonstancié, est rédigé par un médecin choisi sur une liste établi par le procureur de la république. Il décrit l'altération des facultés de la personne et donne tout élément sur son évolution prévisible. Il précise les conséquences de cette altération sur la nécessité d'être assisté ou représenté, et indique si la personne est en état d'être auditionnée. 

DOCTE NOTE

Les fonctions cognitives représentent l’ensemble des activités mentales propres à l’intégration de la connaissance. Elles se divisent en 4 catégories : la perception et l’attention permettant l’acquisition de l’information, la mémoire permettant le stockage et le rappel de l’information, l’intelligence et le raisonnement permettant la transformation de l’information, le langage permettant  l’expression, l’action ou la transmission de l’information. « Du cerveau et du cerveau seul naissent nos plaisirs,  nos joies, nos rires et nos plaisanteries, ainsi que nos peines, nos douleurs et nos chagrins» Hippocrate (460-379 av. JC.). En revanche, Aristote (384-322 av. JC.) pensait que seul le cœur était le centre de l’intelligence et de l’affect. Cette théorie a laissé de nombreuses expressions populaires «avoir la main sur le cœur», «avoir l’intelligence du cœur», «avoir un grand cœur» et aussi «avoir une cervelle d’oiseau» ou «rien dans la cervelle». 

Le syndrome de Diogène a été décrit en 1975 par Clark pour caractériser, chez la personne âgée, un trouble du comportement associant une négligence extrême de l’hygiène corporelle et domestique ainsi qu’une syllogomanie (accumulation d’objets hétéroclites) qui conduisent à des conditions de vie insalubres.

Pour en savoir plus sur ce syndrome

Aux termes de l'article L. 3213-1 du code de la santé publique, « les représentants de l'Etat prononcent par arrêté, au vu d'un certificat médical circonstancié, l'hospitalisation d'office des personnes dont les troubles mentaux nécessitent des soins et compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l'ordre public. Le certificat médical circonstancié ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement accueillant le malade ».

Dans un arrêt très récent (CE 09/06/2010 N°321506), le Conseil d’Etat a considéré que si, en effet, au regard de la loi, le certificat médical circonstancié ne pouvait émaner d’un psychiatre exerçant dans l’établissement d’accueil, il pouvait en revanche parfaitement être établi par un médecin non psychiatre de cet établissement ou par un médecin extérieur à l’établissement, qu’il soit ou non psychiatre.

BREFS RAPPELS DES DIFFERENTS MODES D’HOSPITALISATION EN PSYCHIATRIE

Hospitalisation libre

C'est la situation de tout patient, hospitalisé avec son consentement, son accord. Dans ce cas, la personne dispose des mêmes droits en matière de liberté individuelle que ceux reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Cette personne peut, à tout moment, décider de sa sortie contre l'avis du médecin. Elle devra, dans ce cas, signer une décharge de responsabilité auprès du bureau des admissions. Si elle refuse d'accomplir cette formalité, il en sera pris acte par écrit par deux agents hospitaliers soignants ou administratifs.

Hospitalisation sur demande d'un tiers

Elle constitue un des deux modes d'hospitalisation sans consentement. On parle aussi, dans ce cas, d'hospitalisation sous contrainte. Il s'agit d'une hospitalisation par la volonté de la famille ou de l'entourage d'une personne. Les troubles mentaux constatés médicalement doivent rendre impossible le consentement de la personne à être hospitalisée et son état de santé impose des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. La loi exige la production de trois documents : une demande manuscrite par le tiers qui sollicite l'hospitalisation, et deux certificats médicaux datant de moins de 15 jours concordants et circonstanciés dont un au moins doit émaner d'un médecin extérieur à l'établissement. En cas d'urgence, un seul certificat suffit. La décision d'admettre une personne en hospitalisation sur la demande d'un tiers incombe au Directeur de l'établissement qui veille au bon accomplissement des formalités légales en examinant notamment les trois documents précités. La décision prononçant l'hospitalisation sur la demande d'un tiers empêche cette personne de pouvoir quitter, de sa propre volonté, l'établissement. Pour autant, le patient continue de disposer de droits fondamentaux. Les restrictions à l'exercice des libertés individuelles sont limitées à celles nécessitées par son état de santé.

Hospitalisation d'office

L'hospitalisation d'office s'applique aux personnes dont les troubles mentaux compromettent gravement l'ordre public ou la sûreté des personnes. Elle appartient au Préfet ou en cas de péril imminent au Maire de la Commune concernée. Le maire prend un arrêté motivé au vu d'un avis médical circonstancié qui a pour effet de prononcer pour une durée limitée à 48 heures une hospitalisation d'office. Au cours des 24 premières heures, le Directeur de l'établissement doit transmettre au Préfet le certificat médical initial, l'arrêté du maire, le certificat médical établi lors de l'admission. Le Préfet décide ou non de la poursuite de l'hospitalisation d'office en prenant un arrêté de confirmation ou de fin d'hospitalisation d'office. Les conséquences sont identiques à celles résultant d'une hospitalisation sur demande d'un tiers. Tous les arrêtés préfectoraux doivent être notifiés à la personne hospitalisée.

L’article L1111-7 du Code de la Santé Publique réglemente l’accès du patient à son propre dossier médical. Mais il ne prévoit aucune dérogation pour les personnes incapables de répondre aux impératifs fixés par la réglementation (courrier adressé au directeur, etc.).

La CADA a entendu apporter quelques nuances à ce principe. Ainsi, dans un avis de 2004 a-t-elle considéré qu’une jeune femme majeure, tétraplégique, ne faisant l'objet d'aucune mesure de protection (tutelle ou curatelle), incapable de parler ou d'écrire mais possédant "toutes ses facultés mentales", avait pu communiquer "en clignant des paupières, avec des mouvements de la bouche ou des regards", et manifesté ainsi sa volonté d'accéder, elle-même, par l'intermédiaire de son père, à son dossier médical.