La gestion du dossier patient

(PEP + indicateurs) : critère 14.a

 

Prévoir

Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées.

Les règles d’accès au dossier, comprenant les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures, par les professionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Mettre en oeuvre

Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

La communication du dossier entre les professionnels de l’établissement et avec les correspondants externes est assurée en temps utile.

Evaluer et améliorer

L’évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée, notamment sur la base d’indicateurs.

Les résultats des évaluations conduisent aux améliorations nécessaires.

  

Les indicateurs HAS quant à la tenue du dossier du patient

 

Cet indicateur, présenté sous la forme d’un score de qualité, évalue la tenue du dossier des patients hospitalisés. Pour chaque dossier tiré au sort, un score de qualité est calculé à partir de 10 critères au maximum.

 

Éléments communs à tous les dossiers du patient :

1. Présence du document médical relatif à l’admission (si applicable)

2. Examen médical d’entrée noté

3. Trace écrite des prescriptions médicamenteuses établies pendant l’hospitalisation (si applicable)

4. Présence d’un courrier de fin d’hospitalisation ou d’un compte rendu d’hospitalisation

5. Trace écrite d’un traitement de sortie (si applicable)

6. Dossier organisé et classé

 

Éléments dépendants de la prise en charge :

7. Présence d’un (ou des) compte(s) rendu(s) opératoire(s) (si applicable)

8. Présence d’un compte rendu d’accouchement (si applicable)

9. Présence d’un dossier anesthésique (si applicable)

10. Présence d’un dossier transfusionnel (si applicable)

 

L’accès du patient à son dossier médical 

(PEP) – Critère 14.b

 

Prévoir

L’accès du patient au dossier est organisé

Mettre en œuvre

Le patient est informé des droits d’accès à

L’accès du patient à son dossier est assuré dans des délais compatibles avec ses besoins

Evaluer et améliorer

L’évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients donne lieu à des actions d’amélioration.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais de transmission et du suivi des actions d’amélioration mises en œuvre.

 

Notre organisme vous propose deux formations spécifiques
sur la gestion du dossier patient

 

Une formation organisée en intra « Le dossier médical : l’atout qualité dans la prise en charge du patient », sur deux jours.

Une formation organisée en inter (pour toute demande en intra nous contacter) «Le droit d’accès au dossier médical », sur une journée.