Formation Santé Droit

Mr X., aide-soignant, a été suspendu de ses fonctions par le Directeur du CHU de Bordeaux en raison, notamment, de son refus de participer à l’aide aux patients pour la prise de médicaments.

Mr X. demande l’annulation de cette décision devant le Tribunal Administratif, lequel rejette sa demande. Mr X. fait alors appel de ce jugement. Dans un arrêt du 3 avril 2008, la Cour Administrative d’Appel de Bordeaux confirme la décision de première instance. Sur quelles bases légales ?

* au regard de l’article 28 de la loi n° 83-643 du 13 juillet 1983 : « Tout fonctionnaire (…) est responsable de l'exécution des tâches qui lui sont confiées. Il doit se conformer aux instructions de son supérieur hiérarchique, sauf dans le cas où l'ordre donné est manifestement illégal et de nature à compromettre gravement un intérêt public (…) » ;

* aux termes de l'article R. 4311-3 du code de la santé publique : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. » ;

* aux termes de l'article R. 4311-4 du même code : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement (…) à caractère sanitaire, social ou médicosocial, l'infirmier ou l'infirmière peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d'aides-soignants (…) qu'il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s'inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l'article R. 4311-3. » ;

* aux termes de l'article R. 4311-5 du même code : « Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage : (…) 4° Aide à la prise des médicaments présentés sous forme non injectable ; 5° Vérification de leur prise ; 6° Surveillance de leurs effets et éducation du patient ; (…) » ;

Selon la Cour d’Appel de Bordeaux, l'ordre donné aux aides-soignants du centre hospitalier de procéder à la distribution des médicaments n'était pas manifestement illégal dès lors que l'aide apportée aux patients empêchés temporairement ou durablement d'accomplir les gestes nécessaires pour prendre les médicaments qui leur ont été prescrits constitue l'une des modalités de soutien qu'appellent, en raison de leur état, certains malades pour les actes de la vie courante et relève donc en application des dispositions précitées du rôle de l'aide soignant. La Cour souligne que la circonstance que M. X n'ait pas reçu de formation sur la pharmacologie est, à la supposée établie, sans influence sur la légalité de la décision de suspension dès lors qu'il ressort des pièces du dossier que celui-ci a refusé toute forme de participation à la simple distribution de médicaments. Dernière précision des juges : « Ce refus, qui est à l'origine de dysfonctionnements du service et qui met en jeu la sécurité des patients, constitue un manquement grave à ses obligations professionnelles ».

COMMENTAIRES

La circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribution de médicaments, prise en application d’un avis du Conseil d’Etat du 9 mars 1999, a conclu que «la distribution de médicaments dûment prescrits à des personnes empêchées temporairement ou durablement d’accomplir ce geste peut être assurée non seulement par l’infirmier, mais par toute personne chargée de l’aide aux actes de la vie courante, suffisamment informée des doses prescrites aux patients concernés et du moment de leur prise ».

L'article R 4311-4 du Code de la Santé Publique (issu du décret infirmier du 11 février 2002) dispose que : « Lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier (…) peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation.»

Il ressort de ces textes que l’aide soignant peut assurer la distribution de médicaments lorsque celle-ci peut s’analyser en une aide dans les actes de la vie courante. Dans une même structure hospitalière, la distinction devra être opérée entre les malades qui peuvent prendre eux-mêmes leurs médicaments – dans ce cas, l’aide soignant n’a pas à assurer la distribution des médicaments et la responsabilité de la surveillance tant de la prise que des éventuels effets secondaires relève du rôle exclusif de l’infirmière – et les malades qui ne peuvent accomplir ce geste, l’aide soignant pouvant aider à la prise du médicament, la surveillance des effets secondaires demeurant cependant sous la seule responsabilité de l’infirmière.

Dans un arrêt en date du 31 décembre 2008, la Cour Administrative d’Appel de Paris précise que le défaut d’information du patient sur sa situation juridique et ses droits ne saurait remettre en cause la légalité d’une décision d’hospitalisation sur demande d’un tiers.


Les faits

Mme X est admise en pré-hospitalisation au centre au centre psychiatrique d'orientation et d'accueil de l'hôpital de S., après avoir été vue par un médecin qui avait préconisé une hospitalisation sur demande d'un tiers. Elle y a été reçue par un médecin psychiatre qui, après un entretien, l'a orientée vers le centre hospitalier d’E., où elle a été admise le 11 juillet 2005, sous le régime de l’hospitalisation sur demande d’un tiers. Mme X demande l’annulation de cette décision. Elle souligne d’une part que la décision n’a pas été motivée et d’autre part qu’elle n’a pas été informée, ni lors de son admission, ni pendant son hospitalisation, de sa situation juridique et de ses droits.

Mme X s’appuie sur les dispositions de l’article L. 3211.3 du code de la santé publique, l’article 5 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales et l’article 9 du pacte international relatifs aux droits civils et politiques.

Examens des moyens mis en avant par Mme X. pour contester la décision d’hospitalisation

- L’article L. 3211.3 du code de la santé publique

Cet article précise que lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans son consentement (…) les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en oeuvre de son traitement. En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée. Elle doit être informée dès l'admission et par la suite, à sa demande, de sa situation juridique et de ses droits. Elle dispose ainsi notamment du droit de :

* communiquer avec les autorités mentionnées à l'article L. 3222-4, à savoir le haut commissaire de la république ou son représentant, le président du tribunal de première instance ou son délégué, le maire de commune ou son représentant, le procureur de la république dans le ressort duquel est situé l’établissement ;
* saisir la commission prévue à l'article L. 3222-5. Il s’agit de la commission des hospitalisations psychiatriques, chargée d'examiner la situation des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes.
* prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ;

Ces droits peuvent être exercés à leur demande par les personnes susceptibles d'agir dans l'intérêt du malade.

- L’article 5 de la convention européenne des droits de l’homme et des libertés fondamentales et l’article 9 du pacte international relatif aux droits civiques et politiques.

Cet article 5 pose le principe pour tous du droit à la liberté, sauf dans certaines situations, au titre desquelles figure notamment la « détention régulière d’un aliéné». L’alinéa 4 précise que « Toute personne privée de sa liberté par détention a le droit d’introduire un recours devant un tribunal, afin qu’il statue à bref délai sur la légalité de sa détention et ordonne sa libération si la détention est illégale». Cette même formulation est reprise par l’article 9 du pacte international relatif aux droits civiques et politiques.

 
A PARTE

Soulignons que cet article 5 fait principalement référence aux personnes faisant l’objet de procédures judiciaires. Mais y sont également visées les personnes susceptibles de propager une maladie contagieuse, les aliénés, les alcooliques, les toxicomanes, les vagabonds. L’amalgame entre des personnes relevant d’une prise en charge médicale, des personnes sans domicile fixe, des détenus condamnés, des personnes en garde à vue ou en détention provisoire, est, à mon sens, absolument inacceptable, tout comme l’utilisation du terme « d’aliéné » qui renvoie à une image dépassée et dévalorisante de la maladie mentale et de la psychiatrie.

Les conditions d’hospitalisation sur demande d’un tiers

Conformément aux dispositions de l’article L. 3212.1 du code de la santé publique, une personne atteinte de troubles mentaux ne peut être hospitalisée sans son consentement sur demande d’un tiers que si :

- Ses troubles rendent impossible son consentement,
- Son état impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier,
- La demande d’hospitalisation est accompagnée :
* D’une demande écrite, manuscrite, d’un tiers, à savoir un membre de la famille du patient ou toute personne susceptible d’agir dans l’intérêt de celui-ci
* De deux certificats médicaux circonstanciés, datant de moins de 15 jours, établis par des praticiens qui ne peuvent en aucun cas être parents ou alliés de la personne hospitalisée, du tiers demandant l’hospitalisation ou des directeurs d’établissements habilités à soigner les personnes atteintes de troubles mentaux
              - Le premier certificat doit être rédigé par un praticien n’exerçant pas dans les établissements accueillant le patient : ce certificat constate l’état mental de la personne à soigner, indique les particularités de sa maladie et la nécessité de la faire hospitalisé sans son consentement
              - Le second certificat doit confirmer le premier et peut être établi par un médecin exerçant dans l’établissement accueillant le malade. Soulignons ici l’utilisation du mot « peut », qui induit que ce second certificat peut parfaitement être rédigé par n’importe quel praticien.

La décision de la Cour D’Appel Administrative de Paris

La CAA précise que les obligations du directeur de l’établissement accueillant une personne hospitalisée à la demande d’un tiers se limite à vérifier la présence au dossier des documents énumérés ci-dessus. Il n’a, en aucun cas, à motiver  l’hospitalisation. La plaignante ne peut donc, sur la seule base d’un défaut d’information sur sa situation juridique et ses droits, demander au juge administratif d’annuler une décision prise en toute régularité. Sa requête est donc rejetée.

Pour conclure

Relevons que la CAA, dans ses attendus, souligne que « le défaut d'accomplissement de l'obligation d'information (…) est susceptible d'ouvrir droit, le cas échéant, à indemnisation devant le juge judiciaire ». Dès lors, si la requérante peut prouver l’existence d’une faute (le défaut d’information), démontrer la réalité du préjudice subi (préjudice moral par exemple) et établir le lien de causalité entre la faute et le préjudice, elle pourrait obtenir réparation (dommages et intérêts) devant les tribunaux civils. L’obligation d’information incombe à la structure hospitalière. Il lui appartiendrait donc de prouver que l’information a bien été délivrée, soit au moment de l’admission, soit en cours d’hospitalisation, à la personne elle-même si elle était en état de recevoir l’information ou à ses proches si tel n’était pas le cas. Si, en droit français, la preuve peut être rapportée par tous moyens (témoignages) l’écrit aura valeur de preuve parfaite (même si une telle mention peut être contestée par une action pour inscription de faux), dès lors qu’elle obéira aux règles de rédaction suivantes : date, signature, identification et qualification de la personne ayant délivré l’information, description du contenu de l’information transmise.

Nous rappellerons donc l’indispensable nécessité de tracer dans le dossier du patient toute information qui doit lui être délivrée conformément à la législation en vigueur.

Accident résultant de la transfusion de produits sanguins incompatibles avec le sang du malade : responsabilités des acteurs du sysème de santé. Analyse d'une décision du Tribunal des Conflits du 14 février 2000

Chronologie des faits

• Le 2 janvier 1984,  M. R est admis dans une clinique de traumatologie et d'orthopédie en vue de la pose d'une prothèse totale de la hanche droite.
• Le 3 janvier 1984 au matin il fait l’objet d'un prélèvement sanguin effectué par une infirmière de cet établissement privé qui est transmis sans délai au Centre régional de transfusion sanguine et d'hématologie dépendant du Centre hospitalier régional de N., à charge pour le Centre de transfusion de procéder au groupage du sang du patient.
• Cette opération effectuée le jour même dans l'après-midi fait apparaître que M. R appartient au groupe 0 rhésus positif.

• Le résultat du groupage n'est pas dactylographié au moment où il est connu, vers 17 heures. 

• Lorsque le préposé de la clinique se présente le 4 janvier 1984 peu après 6 heures au Centre de transfusion sanguine pour réclamer du sang correspondant au groupe sanguin de M. R, l'interne de garde au Centre  intervertit les résultats de groupages concernant ce dernier et un autre patient qui doit être opéré le même jour à la clinique traumatologique, de sorte qu'est établie par erreur une fiche de liaison de couleur verte correspondant au groupe A rhésus positif pour le sang destiné à M. R au lieu dune fiche de liaison de couleur rouge correspondant au groupe 0 rhésus positif.
• Le  Docteur G., anesthésiste à la clinique traumatologique procède, vers 7 heures et quart et alors que l'opération doit débuter à 8 heures, à un unique test de compatibilité d'une des quatre poches de sang livrées, avec le sang de l'opéré sans que soit décelée l'erreur qui a été commise par le Centre de transfusion sanguine.
• L'injection au cours de l'opération de produits sanguins incompatibles est à l'origine pour M. R. de graves complications dont il demande réparation.

Procédure

Mr R. engage une action devant le Tribunal de Grande Instance pour faire condamner la Caisse Régionale d’Assurance Maladie dont dépend la clinique et le Dr G. Le tribunal déboute Mr R. au motif qu'aucun manquement aux règles de l'art médical ne peut être reproché à l'anesthésiste de la clinique et que « la cause directe et exclusive de l'accident doit être recherchée dans la faute de l'interne du Centre de transfusion sanguine ». Ce jugement est confirmé par la Cour d’appel qui estime, en outre, qu'aucun manquement ne peut non plus être relevé à l'encontre de la clinique au titre du contrat d'hospitalisation, la liant à M. R. Le pourvoi formé contre cet arrêt est rejeté par la Cour de cassation.

En parallèle à l’action devant les tribunaux civils, M. R a saisi le Tribunal Administratif. Ce dernier, tout en estimant que le Centre hospitalier régional dont relève le Centre de transfusion sanguine a commis une faute dans l'exécution de sa mission de service public en intervertissant les résultats de groupages en instance de dactylographie concernant M. R, a néanmoins limité la part de la responsabilité de l'établissement public au tiers du préjudice subi par la victime au motif que ce préjudice était, pour le surplus, imputable au fait que l'anesthésiste de la clinique traumatologique ne s'était pas pleinement assurée de la compatibilité du sang transfusé et de celui du patient alors qu'elle disposait du temps nécessaire pour procéder à un tel examen.

La cour administrative d'appel confirme la décision des premiers juges limitant à un tiers la responsabilité du Centre hospitalier régional. Cet arrêt n'a pas fait l'objet d'un pourvoi en cassation devant le Conseil d'Etat.

Considérant que les demandes formées par M. R. devant la juridiction de l'ordre judiciaire et devant la juridiction de l'ordre administratif avaient le même objet et que les décisions définitives rendues par les deux ordres de juridiction sont fondées sur une appréciation divergente des circonstances de fait qui sont à l'origine du dommage dont l'intéressé est fondé à obtenir réparation.

Les décisions présentent une contrariété conduisant à un déni de justice. Dès lors, la requête de M. R. est recevable devant le Tribunal des conflits.

Décision du Tribunal des Conflits

Les Centres de transfusion sanguine - aujourd'hui Etablissements Français du Sang - ont le monopole des opérations de collecte du sang et ont pour mission d'assurer le contrôle médical des prélèvements, le traitement, le conditionnement et la fourniture aux utilisateurs des produits sanguins. Dès lors,  ces centres sont responsables, même en l'absence de faute, des conséquences dommageables de la mauvaise qualité de produits fournis.  Cette responsabilité est de plus fort encourue lorsqu'une faute peut être relevée dans l'organisation ou le fonctionnement d'un Centre de transfusion sanguine dépendant d'un établissement public d'hospitalisation.

Il résulte de l'instruction et notamment du rapport de l'expert que le défaut de transcription dactylographique des résultats du groupage du sang de M. R. et plus encore l'interversion des résultats des groupages concernant respectivement l'intéressé et un autre patient révèlent un défaut d'organisation et de fonctionnement qui est de nature à engager la responsabilité à l'égard de Mr R. du Centre hospitalier régional dont dépend Centre de transfusion sanguine.

Toutefois, il résulte également du même rapport d'expertise que le médecin anesthésiste qui avait reçu du Centre de transfusion sanguine quatre unités adultes de concentré globulaire, deux unités de plasma frais congelé, cinq filtres chauffants et quatre dispositifs destinés à vérifier la compatibilité des flacons transfusés, chaque flacon étant accompagné d'un carton « carte pour épreuve prétransfusionnelle » a procédé à un seul test de compatibilité à l'aide d'un des cartons tests, en dépit des mesures de précaution qui lui incombaient.  Une circulaire ministérielle met l'accent sur la nécessité de la vérification prétransfusionnelle du groupe sanguin qui doit constituer « la phase ultime et indispensable du contrôle ». L'anesthésiste disposait du temps nécessaire pour pratiquer un tel contrôle avant l'heure prévue pour l'opération. Dès lors, l'anesthésiste de la clinique a commis une faute qui est l'une des causes du préjudice dont Mr R. demande réparation.

Le Tribunal des Conflits déclare le Centre hospitalier régional responsable des trois-quarts du dommage consécutif à l'accident survenu à M. R et le Docteur G. responsable de ce dommage à hauteur du quart.

Montant du préjudice

Pour évaluer le montant du préjudice subi par Mr R. le Tribunal des Conflits tient compte :

• des pertes de revenus pendant la période de trois ans au cours de laquelle il a été victime d'une incapacité temporaire faisant obstacle à l'exercice de sa profession de pharmacien
• de la perte de revenus consécutive à l'incapacité permanente partielle
• du préjudice esthétique résultant plus particulièrement d'une claudication
• des douleurs physiques très importantes occasionnées par les interventions rendues nécessaires à la suite de l'accident thérapeutique
• des troubles dans les conditions d’existence subis par l'intéressé
• du préjudice matériel en rapport direct avec l'accident

Après déduction de la créance de 475.642,32 F de la caisse primaire d'assurance-maladie (frais médicaux et pharmaceutiques consécutifs à l'accident thérapeutique et indemnités journalières versées à Mr R.), les droits de M. R. ont été fixés à 848.193F.

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COMMENTAIRES

Quant à la mise en cause de la responsabilité du Dr G., salarié d’un établissement privé

Au cours de la procédure devant le Tribunal des Conflits, le Dr G. a souligné que seule la responsabilité de l'établissement dont elle était la préposée pouvait être recherchée, et non la sienne propre.

Il est exact qu’en vertu du contrat d'hospitalisation et de soins le liant au patient, un établissement de santé privé est responsable des fautes commises tant par lui-même que par ses substitués ou ses préposés qui ont causé un préjudice à ce patient.
Mais eu égard à l'indépendance professionnelle dont bénéfice le médecin dans l'exercice de son art qui est au nombre des principes généraux du droit, il est loisible au patient, indépendamment de l'action qu'il est en droit d'exercer sur un fondement contractuel à l'encontre de l'établissement privé de santé, de rechercher, sur le terrain délictuel, la responsabilité du praticien lorsque, dans la réalisation des actes médicaux, celui-ci a commis une faute. La faute étant caractérisée, l’argumentation du Dr G., fondée sur les principes régissant la responsabilité des commettants du fait de leurs préposés, ne peut être retenue.

Et la responsabilité de l’interne ?

Du  paiement des dommages et intérêt

Il peut sembler étonnant que la responsabilité de l’interne n’ait pas été évoquée dans cet arrêt. Tout à la fois étudiant et praticien en exercice, l’interne a qualité d’agent public. Or, l'établissement public hospitalier assume la responsabilité des fautes commises par tous ses agents, et donc, par conséquent des internes, dans l'exercice de leurs fonctions. En l’espèce, le Tribunal des Conflits a relevé que le Centre hospitalier régional dont relève le Centre de transfusion sanguine a commis une faute dans l'exécution de sa mission de service public  en intervertissant les résultats de groupage (faute de l’interne) en attente d’être dactylographié (faute dans le fonctionnement du service). Dès lors, le paiement des dommages et intérêts pour le préjudice subit par Mr R. incombe bien en partie au Centre Hospitalier Régional.

De la responsabilité disciplinaire

Les internes encourent, pour les fautes commises dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de leurs activités au titre des stages pratiques, des sanctions disciplinaires.

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Quid de la responsabilité pénale de l’interne et du médecin ?

L’affaire en question ne dit pas si le patient a, ou non, poursuivi le médecin de la clinique ou l’interne, devant les juridictions pénales.

Pouvait-il le faire ?

Le droit pénal est dominé par le principe de légalité : il ne peut y avoir de poursuites dans ce domaine que sur le fondement d’un texte précis et non d’un principe général, comme cela est possible en matière civile ou disciplinaire.
La responsabilité pénale, en matière médicale, est le plus souvent fondée soit sur un texte général incriminant l’homicide ou les blessures involontaires, soit sur un texte particulier (violation du secret professionnel, non assistance à personne en danger...).
Le médecin, comme l’interne, peut être poursuivi si par maladresse, imprudence, inattention, négligence ou manquement à une obligation de sécurité imposée par la loi ou les règlements, il cause la mort à autrui ou si le patient est victime d’une incapacité totale de travail (ITT). En l’espèce, le tribunal des conflits fait allusion à une incapacité temporaire (IT) d’exercer l’activité de pharmacien, et à une incapacité permanente partielle (IPP).

ITT ? IT ? ITP ? KESAKO ?

L'incapacité temporaire est la période pendant laquelle la personne ne peut soit totalement (ITT), soit partiellement (ITP) exercer son activité professionnelle.
L’ITT, incapacité totale de travail personnel, (qu’il conviendrait donc de rebaptiser ITTP) ne correspond pas à un arrêt de travail mais au laps de temps pendant lequel la victime ne peut accomplir les actes de la vie personnelle : habillement, toilette, nourriture, déplacements...
L’IPP (qui porte aujourd’hui le nom de déficit fonctionnel séquellaire) est définie comme la réduction du potentiel physique, psychologique, sensoriel ou intellectuel dont reste atteint la victime. Il se mesure après la consolidation, c'est à dire lorsque l'état de la victime est stabilisé, et que son préjudice peut être considéré comme définitif.
Des poursuites pénales ne peuvent se concevoir que s’il y a eu ITTP …ce que ne précise pas le jugement du Tribunal des Conflits.
Précisons, pour information, qu’en cas de blessure involontaire :
• une ITTP supérieure à trois mois est un délit relevant du tribunal correctionnel (emprisonnement de deux ans et amende de 30000€)
• une ITTP, inférieure ou égale à trois mois, voire nulle si il y a violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement, relève de la compétence du tribunal de police

Qu’est-ce qu’un déni de justice ?

Un déni de justice existe lorsqu'un demandeur est mis dans l'impossibilité d'obtenir une satisfaction à laquelle il a droit, par suite d'appréciations inconciliables entre elles portées par les juridictions de chaque ordre (judiciaire et administratif), soit sur des éléments de fait, soit en fonction d'affirmations juridiques contradictoires.