Le dossier de soins infirmiers à domicile

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L’établissement d’un dossier de soins infirmiers n’est pas obligatoire, mais …

 

Les infirmières libérales ne sont pas obligées d’établir un dossier pour leurs patients, contrairement aux médecins (article R. 4127-45 du CSP). En effet, l’article R. 4312-28 du CSP dispose que l’infirmière « peut» établir un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. Bien évidemment, nous ne pouvons que conseiller à l’infirmière de tenir un tel dossier. Les raisons en sont simples : d’une part elle peut être amenée à apporter la preuve des soins dispensés à un patient (rappelons que « l’action en responsabilité née à raison d’un événement ayant entraîné un dommage corporel, engagée par la victime directe ou indirecte des préjudices qui en résultent, se prescrit par dix ans à compter de la date de la consolidation du dommage initial ou aggravé » d’autre part elle doit être en mesure de remettre au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers (situation d’arrêt des soins prévue à l’article R.4312-41 du CSP).

 

Que doit contenir ce dossier de soins ?

 

Seul est légalement défini le contenu du dossier médical d’un patient hospitalisé (article R.1112.2 du code de la santé publique). La création d'un dossier de soins infirmiers doit répondre au souci de disposer d’un outil de travail unique, permettant de donner des soins adaptés aux besoins du patient. Il doit donc contenir tous les éléments et documents qui permettront d’assurer la continuité des soins, de répondre aux questions des médecins, et de disposer, pour tous les acteurs de soins, d’informations écrites, complètes, fiables.

 

A qui appartient ce dossier ? Au patient ou à l’infirmière ?

 

La loi ne répond pas précisément à cette question. Elle instaure bien, selon des modalités strictement définies, une obligation de conservation des données médicales par son dépositaire (établissement public ou privé, professionnels libéraux) ainsi qu’un accès direct des patients aux informations médicales les concernant, mais elle ne tranche nullement la question de la propriété du dossier.

 

Le dossier de soins infirmier peut-il demeurer au domicile du patient ?

 

Selon l’article R431-28 du CSP « l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'elle peut détenir concernant les patients qu'elle prend en charge (…) elle doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel. » Il apparaît dès lors évident que le dossier de soins constitué par la praticienne ne peut être laissé au domicile du patient. En revanche, l’infirmière peut partager ses informations (sous forme orale ou écrite) avec d’autres professionnels de santé, conformément à l’article L.1110-4 du code de la santé publique qui précise : « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. » Avec la généralisation probable du DMP (dossier médical personnel) les différents intervenants pourront, avec l’accord du patient, avoir accès aux données médicales que les autres professionnels y auront intégrées et contribuer ainsi à une meilleure prise en charge globale.

 

Quelles sont les informations transmissibles au patient ?

 

La législation précise que sont communicables les informations formalisées, à savoir les informations auxquelles il a été donné un support (non seulement écrits – comptes rendus, courriers entre professionnels de santé, examens de laboratoire - mais également les photographies, les enregistrements informatiques et sonores, etc. et le dossier) avec l'intention de les conserver. Dès lors, sont concernés tous les documents répondant à ces critères, qu’ils prennent le nom de fiches, de feuilles ou de dossier. Les seules informations non communicables sont celles concernant les tiers et les notes personnelles des praticiens.

 

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