Le dossier de soins infirmiers à domicile

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L’établissement d’un dossier de soins infirmiers n’est pas obligatoire, mais …

Les infirmières libérales ne sont pas obligées d’établir un dossier pour leurs patients, contrairement aux médecins (article R. 4127-45 du CSP). En effet, l’article R. 4312-28 du CSP dispose que l’infirmière « peut» établir un dossier de soins infirmiers contenant tous les éléments relatifs à son propre rôle et permettant le suivi du patient. Bien évidemment, nous ne pouvons que conseiller à l’infirmière de tenir un tel dossier. Les raisons en sont simples : d’une part elle peut être amenée à apporter la preuve des soins dispensés à un patient (rappelons que « l’action en responsabilité née à raison d’un événement ayant entraîné un dommage corporel, engagée par la victime directe ou indirecte des préjudices qui en résultent, se prescrit par dix ans à compter de la date de la consolidation du dommage initial ou aggravé » d’autre part elle doit être en mesure de remettre au médecin désigné par le patient ou par ses proches et avec leur accord explicite la fiche de synthèse du dossier de soins infirmiers (situation d’arrêt des soins prévue à l’article R.4312-41 du CSP).

Comment définir le dossier de soins infirmiers ?

Une définition générale du dossier de soins infirmiers a été proposée dans le « Guide du service infirmier », établi en 1985 par le Ministère de la Santé : «document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte l’aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de soins qui devra être établi avec la personne soignée. Il contient des informations spécifiques à la pratique infirmière »... «Les notes infirmières doivent faire partie du dossier du patient et constituer à ce titre un document légal pouvant servir de preuve devant les tribunaux. Les documents du dossier de soins ont une valeur probante : il s’agit de savoir qui est responsable d’un incident, d’une éventuelle faute et de le prouver ».

Cette définition large situe le dossier de soins infirmiers au cœur de l’exercice. Il concerne de la même manière les dossiers de soins tenus par des infirmiers exerçant à l’hôpital, ceux des infirmiers exerçant dans des structures de soins à domicile rattachées ou non à l’hôpital et ceux des infirmiers libéraux. La création d'un dossier de soins infirmiers doit répondre au souci de disposer d’un outil de travail unique, permettant de donner des soins adaptés aux besoins du patient. Il doit donc contenir tous les éléments et documents qui permettront d’assurer la continuité des soins, de répondre aux questions des médecins, et de disposer, pour tous les acteurs de soins, d’informations écrites, complètes, fiables. On devrait ainsi y trouver l’évaluation initiale, le recueil de données, telles que la grille d’autonomie, complétée par les antécédents, les allergies, l’état nutritionnel, les conditions de vie (environnement matériel, architectural, social et affectif), la feuille d’observation, l’identification des problèmes, la planification, le plan de soins, le projet de soins, la fiche de liaison, le Résumé de Soins Infirmiers (synthèse des éléments essentiels de la démarche de soins, tels les diagnostics infirmiers, soins infirmiers, objectifs atteints, objectifs en cours).

A qui appartient ce dossier ? Au patient ou à l’infirmière ?

La loi ne répond pas précisément à cette question. Elle instaure bien, selon des modalités strictement définies, une obligation de conservation des données médicales par son dépositaire (établissement public ou privé, professionnels libéraux) ainsi qu’un accès direct des patients aux informations médicales les concernant, mais elle ne tranche nullement la question de la propriété du dossier.

Le dossier de soins infirmier peut-il demeurer au domicile du patient ?

Selon l’article R431-28 du CSP « l'infirmière, quel que soit son mode d'exercice, doit veiller à la protection contre toute indiscrétion de ses fiches de soins et des documents qu'elle peut détenir concernant les patients qu'elle prend en charge (…) elle doit prendre toutes les mesures qui sont de son ressort pour en assurer la protection, notamment au regard des règles du secret professionnel. » Il apparaît dès lors évident que le dossier de soins constitué par la praticienne ne peut être laissé au domicile du patient. En revanche, l’infirmière peut partager ses informations (sous forme orale ou écrite) avec d’autres professionnels de santé, conformément à l’article L.1110-4 du code de la santé publique qui précise : « Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. » Avec la généralisation probable du DMP (dossier médical partagé) les différents intervenants pourront, avec l’accord du patient, avoir accès aux données médicales que les autres professionnels y auront intégrées et contribuer ainsi à une meilleure prise en charge globale.

Quelles sont les informations transmissibles au patient ?

La législation précise que sont communicables les informations formalisées, à savoir les informations auxquelles il a été donné un support (non seulement écrits – comptes rendus, courriers entre professionnels de santé, examens de laboratoire - mais également les photographies, les enregistrements informatiques et sonores, etc.) avec l'intention de les conserver. Dès lors, sont concernés tous les documents répondant à ces critères, qu’ils prennent le nom de fiches, de feuilles ou de dossier. Les seules informations non communicables sont celles concernant les tiers et les notes personnelles des praticiens si elles ne contribuent pas à la prise en charge médicale du patient (Article L 1111-7 du Code de la Santé Publique - CSP).

Le dossier de soins infirmiers à domicile = une tenue obligatoire au Québec

Au Canada, dans la province de Québec, l'article 91 du Code des professions oblige les ordres professionnels à adopter un règlement sur la tenue, la détention et le maintien par le professionnel des dossiers, livres, registres… La tenue du dossier y occupe une place primordiale : il est structuré et doit refléter le processus utilisé pour l’évaluation des résultats de soins, la planification, l’intervention ainsi que le contrôle des soins prodigués. Dans le cas d’une intervention au domicile du patient, l’information obligatoirement consignée dans un registre tenu à cette fin par l’infirmière doit indiquer l’évaluation de la situation de santé du patient, ses réactions ainsi que les interventions de l’infirmière. Par ailleurs, l’obtention du consentement du patient pour tous les soins infirmiers prodigués est obligatoire, bien qu’il n’existe aucune exigence d’un recueil écrit. Il peut être verbal et dans ce cas, il importe donc de noter dans le dossier le motif de la consultation, les raisons qui justifient le choix de l’intervention ainsi que l’entente établie avec le patient. Le dossier de soins permet de mieux cerner l’activité infirmière et la contribution spécifique de l’infirmière dans le domaine de la santé.

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