La prise en charge d’un acte effectué à la suite d’une entente préalable peut-elle être remise en cause par l’assurance maladie ?

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La prise en charge d’un acte effectué à la suite d’une entente préalable peut-elle être remise en cause par l’assurance maladie ?

 

Un arrêt récent du Conseil d’Etat* répond par l’affirmative à cette question. Dans cette affaire, un kiné se voit condamné, à la suite d’une plainte déposée par le médecin conseil de sa CPAM, à neuf mois d’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux et à indemniser la CPAM à hauteur de 10 392 € par la section des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins (organisme compétent à la date des faits). Il lui est notamment reproché d’avoir commis de nombreuses irrégularités dans la cotation d’actes soumis à entente préalable. Il se pourvoit en cassation devant le Conseil d’Etat. Il fait valoir que l’assurance maladie avait accepté les demandes de prise en charge puisqu’elle avait gardé le silence pendant plus de quinze jours à la suite de leur envoi. Peine perdue, le Conseil d’Etat a confirmé les sanctions. Il a précisé que, certes, devant les juridictions du contrôle technique, un professionnel de santé peut utilement faire valoir qu’un acte dont la cotation lui est reprochée a fait l’objet d’un accord préalable sauf "s’il ne pouvait ignorer que l’acte ou la cotation qu’il a soumis à accord préalable n’était pas susceptible de répondre aux conditions de prise en charge dans le cadre des prescriptions de la nomenclature générale des actes professionnels ou lorsqu’il n’a pas exécuté l’acte dans les conditions ayant fait l’objet de cet accord ».

*CE 5 mars 2014 n° 344949

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